Как оформить выписку из амбулаторной карты?

Выписка из амбулаторной карты по форме 027/у — это официальный медицинский документ, который содержит краткое изложение сведений о состоянии здоровья пациента, результатах обследований, диагнозах, назначениях и проведённом лечении. Такой документ необходим, например:

• при переводе пациента в другую медицинскую организацию;
• для предоставления в страховую компанию при оформлении больничного или компенсации расходов;
• при прохождении медкомиссий (например, для работы или учёбы);
• для предоставления в суд, органы соцзащиты, военкомат и другие структуры;
• при оформлении санаторно-курортного лечения.

Выписка по форме 027/у подтверждает медицинские факты, отражённые в амбулаторной карте и имеет юридическую силу.

Кто выдает выписку из амбулаторной карты

Право выдачи выписки принадлежит медицинской организации, в которой ведётся амбулаторное наблюдение пациента. Выдача производится по письменному заявлению пациента или его законного представителя на имя руководителя медицинской организации.

Если запрос поступает от сторонней организации (например, страховой компании), выписка предоставляется по официальному запросу при наличии согласия пациента на передачу медицинской информации.

Кто делает выписку из амбулаторной карты

Выписку по форме 027/у составляет лечащий врач, который ведёт пациента и владеет полной информацией о его обращениях, диагнозах и проведённом лечении. Если пациент наблюдался у нескольких специалистов, оформляется сводная выписка, которая утверждается заведующим отделением или уполномоченным лицом. Ответственность за достоверность сведений несёт врач, подготовивший документ, и медицинская организация, которая его выдала.

Порядок выдачи выписки из амбулаторной карты пациента

1. Пациент подаёт заявление на выдачу выписки.
2. Регистратор или ответственное лицо передаёт заявление лечащему врачу.
3. Лечащий врач заполняет форму 027/у, используя данные из амбулаторной карты пациента.
4. Выписка заверяется подписью врача, печатью врача и медицинской организации.
5. Факт выдачи фиксируется в журнале учёта медицинской документации и в амбулаторной карте пациента.
6. Пациент расписывается в получении выписки (при получении её на руки).

Если выписка направляется по запросу другой организации, она передаётся официальным письмом по защищённым каналам связи. 

Внимание! Электронная почта (e-mail) и мессенджеры не являются защищенным каналом связи. 

Срок оформления и выдачи выписки составляет должны быть установлены внутренним регламентом медицинской организации, но не более 30 календарных дней.

Что должна содержать выписка из амбулаторной карты

Содержание выписки определяется формой № 027/у, Приказом Минздрава России от 14.09.2020 № 972н и Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н, а также целью получения справки. 

Согласно законодательству, выписка из амбулаторной карты может быть оформлена в произвольной форме. Поэтому пациенту в заявлении на получение выписки следует конкретно указать, какую именно выписку он просит ему выдать — обычную (без строгих требований к содержанию) или выписку по форме № 027/у (содержание которой установлено законом).

Внимание! Следует учитывать, что во многих случаях для установления юридических фактов или для предоставления в государственный органы подходит только форма №027/у.

Документ, составленный по форме №  №027/у, обязательно должен включать:

• ФИО пациента, дату рождения;
• наименование медицинской организации, адрес, ИНН, ОГРН, телефон;
• дату обращения в медицинскую организацию;
• результаты осмотров, анализов и инструментальных исследований;
• диагноз (основной и сопутствующие, при наличии);
• рекомендации врача.

Документ может быть оформлен в электронном виде, если медорганизация использует сертифицированную медицинскую информационную систему, а у лечащего врача оформлена квалифицированная электронная подпись.

Типичные ошибки при оформлении

1. Отсутствие письменного заявления пациента — нарушение порядка обращения с персональными данными.
2. Оформление не по форме № 027/у, если в заявлении прямо указывалось на эту форму — выписка может быть признана недействительной.
3. Отсутствие подписи и печатей — документ теряет юридическую силу.
4. Неполные сведения о диагнозе, лечении, обследованиях — создают риск претензий со стороны пациента или страховой компании.
5. Несоблюдение сроков выдачи — нарушение прав пациента на получение медицинской документации.
6. Выдача третьим лицам без доверенности — нарушение врачебной тайны.

Совет юриста

• разработайте и утвердите внутренний регламент по оформлению и выдаче выписок из амбулаторных карт;
• ведите журнал учёта выдачи медицинской документации;
• храните копии выданных выписок в архиве;
• контролируйте, чтобы сотрудники подписывали выписки в соответствии с должностными обязанностями;
• обучите пресонал правилам защиты врачебной тайны и обращения с персональными данными.