Распространенные ошибки, которые может совершить врач при заполнении медицинской документации

Оценка качества медицинской помощи проводится, в первую очередь, на основании медицинской документации. При этом не имеет значения оказана медицинская помощь по ДМС, ОМС или на платной основе. 

1. Врач проводит осмотр, диагностику или назначает лечение без оформления подписанного информированного добровольного согласия пациента.
2. Форма медицинской карты, которую ведет врач, не соответствует установленной Минздравом.
3. Записи в медицинской карте делаются неразборчивым почерком, без даты и подписи.
4. Врач вносит изменения в документацию задним числом или редактирует записи без указания причины и времени исправления.
5. Врач назначает лечение, но забывает записать его в медицинской карте, ограничиваясь выдачей пациенту листочка с рекомендациями. 
6. Врач  не отражает в карте обоснование диагноза, назначенные процедуры и динамику состояния пациента.
7. Врач указывает код диагноза с ошибкой или не кодирует вовсе при заполнении карты.
8. Врач не описывает подробный анамнез, который бы обосновывал выставленный диагноз.
9. Врач фиксирует отказ пациента в устной форме без письменного подтверждения, либо не указывает, что пациент проинформирован о возможных последствиях своего отказа.
10. Врач ставит диагноз, но назначенное лечение не соответствует клиническим рекомендациям по данному диагнозу
11. Врач не оформляет предварительный диагноз на этапе первичного осмотра либо не фиксирует окончательный диагноз по результатам обследований.
12. Диагноз указан в сокращенном виде или в виде аббревиатуры. 
13. В случае решений принятых врачебной комиссией, в медицинской карте отсутствует указание на номер и дату протокола заседания врачебной комиссии.
14. К медицинской карте не приложены результаты анализов или обследований.
15. Записи в электронной медицинской карте не подписаны усиленной квалифицированной электронной подписью врача

Прочитать подробнее о важности правильного оформления можно в статье Чем может грозить небрежность в оформлении медицинской документации? Помощь юриста при заполнении медицинских документов в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов — это важный инструмент для снижения рисков при прохождении проверок или в случае претензий со стороны пациентов.