Судебная практика: результат КТ и МРТ – это заключение врача, а не снимок

Как правило обычный человек считает, что рентгенологическое исследование окончено в тот момент, когда получает снимок. Однако с точки зрения закона рентгенологическое исследование (в том числе такие его «продвинутые» разновидности как КТ или МРТ) завершается не в момент изготовления снимка, а лишь после получения заключения врача-рентгенолога, проанализировавшего этот снимок. Более того, результатом медицинской услуги считается совсем не снимок, а Протокол исследования.

В связи с этим хочу обратить внимание моих постоянных читателей на крайне интересное решение Второго апелляционного арбитражного суда (от 8 мая 2024 г. по делу № А17-8203/2022), в соответствии с которым КТ и МРТ будут считаться проведенными даже при отсутствии снимков в медицинской документации.

Фабула дела: отсутствие снимков МРТ и КТ в картах

Частный областной диагностический центр через страховую организацию сотрудничал с местным фондом ОМС, проводя КТ- и МРТ- исследования. Ситуация достаточно типичная, так как эти виды диагностики пользуются популярностью и пациентов с направлениями всегда больше, чем могут «пропустить» через себя государственные клиники.

Диагностический центр проводил обследования пациентов, получая за это оплату по тарифам ОМС. Такой вид сотрудничества предполагал право местного страхового Фонда ОМС на истребование у Диагностического центра медицинской документации и проведение медико-экономической экспертизы.

И вот, истребовав документы, Фонд ОМС обнаружил, что в документации ряда пациентов, которым проводили КТ и МРТ без контрастирования, отсутствуют снимки (при наличии Протокола с описанием этих снимков). Из материалов дела непонятно, почему снимки отсутствовали – возможно, центр забыл прикрепить их к медицинской документации, не исключено и то, что они потерялись.  В результате Фонд ОМС посчитал, что медицинские услуги не оказаны и отказал в их оплате сославшись на дефект под кодом 2.16.3 – «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации».

Диагностический центр, не согласившись с Фондом, обратился в суд с требованием признать финансовые санкции Фонда незаконными и обязать Фонд выплатить деньги за проведенные КТ и МРТ-исследования. И суд первой инстанции, и апелляционный арбитражный суд поддержали диагностический центр. По мнению судов, снимки с результатами КТ/МРТ являются «второстепенным моментом», а их отсутствие не говорит о том, что медицинская услуга не была оказана. Главное – чтобы был составлен и подписан врачом протокол исследования.

Позиция суда. Что является результатом КТ или МРТ-исследования?

Для начала суд обратил внимание, что в Тарифном соглашении по ОМС законченный случай оказания медицинской помощи определён как «совокупность посещений и медицинских услуг, предоставляемых пациенту при его обращении в медицинскую организацию, при котором цель обращения за медицинской помощью достигнута».

Суд также обратил внимание на то, что в Номенклатуре медицинских услуг (Приказ Минздрава № 804 н от 13.10.2017 г.) нет разделения на «проведение КТ/МРТ» и «расшифровку КТ/МРТ». 

А п.16 Правил проведения рентгенологических исследований, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 09.06.2020 № 560н (далее – Правила), утверждает, что результаты рентгенологического исследования фиксируются в Протоколе. П. 17 Правил уточняет, что Протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, должен содержать, в том числе: значимую для интерпретации результатов рентгенологического исследования информацию; подробное описание результатов проведенного рентгенологического исследования; заключение по результатам рентгенологического исследования. Что же касается изображений (снимков), то, в соответствии с п. 19 Правил, они лишь прилагаются к Протоколу.

На основании этого суд пришел к выводам, что целью КТ и МРТ исследований являются не получаемая на стадии аппаратного исследования информация (снимок, диск), а результаты анализа такой информации и сделанные врачом выводы о состоянии здоровья пациента, отраженные в соответствующем протоколе (заключении).

Соответственно, цель обращения пациента за медицинской помощью достигается лишь после составления заключения врача, содержащего описание информации, полученной при исследовании, а также анализ этой информации и выводы врача о состоянии здоровья пациента. В связи с этим медицинская услуга является оказанной лишь в момент окончания составления протокола (заключения).               

Обращаю внимание, что выводы суда, хотя и сделаны в отношении КТ/МРТ, касаются всех видов рентгенологических исследований. Таким образом, именно протокол, а не снимки (видео) будет являться результатом флюрографии, маммографии, рентгенографии, ретгненоскопии, остеоденситометрии, ортопантомографии и всех других рентгенологических исследований

Значит ли решение суда то, что снимки КТ/МРТ можно терять?

Сравнительно недавно я публиковал статью о недопустимости небрежного отношения к медицинской документации. Означает ли решение суда то, что теперь, если не всю медицинскую документацию, так уж по крайней мере рентгеновские снимки, можно терять? Ведь Диагностический центр действительно не представил изображений с результатами КТ/МРТ (и не исключено, что они были утеряны), а штраф с него сняли.

Нет, решение суда ничего подобного не значит. Ошибку допустил Фонд ОМС, закодировав дефект медицинской помощи под кодом 2.16.3 – «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» и принявшись утверждать, что КТ, указанная в счете, якобы не проводилось. Неудивительно, что Диагностический центр представил Протоколы и легко доказал, что в указанную дату КТ было проведено.

Но ведь Фонд мог поступить и по-другому. Например, указав на наличие дефекта медицинской помощи под кодом 3.2.1: «ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядками медицинской помощи не повлиявшее на состояние застрахованного лица».

Согласно п. 19 Правил проведения рентгенологических исследований к Протоколу любого рентгенологического исследования в обязательном порядке прилагаются изображения, полученные при его проведении с помощью аналогового или цифрового медицинского оборудования.

Срок хранения изображений, полученных при проведении рентгенологического исследования, составляет 2 года при отсутствии патологии и 5 лет для изображений, отражающих патологические изменения (в случае если патологические изменения обнаружены у ребенка – 10 лет).

Если после рентгенологического исследования к Протоколу не приложены снимки, то рентгенологическое исследование, конечно, считается выполненным… но с нарушением Правил.

Кстати, при желании, Фонд ОМС мог определить отсутствие снимков КТ/МРТ и как дефект с кодом 2.14: «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации, в том числе расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы». И в самом деле: в Протоколе исследования говориться о том, что в определенную дату пациенту провели КТ или МРТ. А вот снимок КТ/МРТ за эту же дату отсутствует. Что это, как не расхождение в документации?!

Таким образом, в этом судебном деле Диагностическому центру крупно повезло в том, что Фонд выбрал неудачный код дефекта медицинской помощи. Решение суда подтверждает факт достижения цели КТ/МРТ-исследования. Но вот вопрос «является ли отсутствие снимков дефектом медицинской помощи?» суд просто-напросто не рассматривал.

На самом деле, как доказано парой абзацев выше, отсутствие снимков, конечно же, является дефектом медицинской помощи. И более-менее разумному Фонду не составит труда подобрать соответствующие коды нарушений, чтобы не оплачивать клинике страховое возмещение.

Последствия потери рентгеновских снимков для клиник не работающих с ОМС

У потери рентгеновских снимков возможны и более серьезные последствия, о которых необходимо помнить даже тем клиникам, которые не работают с ОМС.

В соответствии с пп. «а» п.6 и п. 7 Постановления Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности», несоблюдение правил диагностических исследований считается грубым нарушением лицензионных требований.

А это означает, что, согласно ч.1 ст. 20 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и ч. 4 ст. 14.1 КоАП, за такое нарушение может быть не только наложен штраф (до 200 000 р.), но и приостановлена лицензия на медицинскую деятельность.

Подобные санкции возможны даже в самом легком случае – когда пациент не имеет жалоб и не оспаривает результаты протокола рентгенологического исследования. Если же пациент состоит с клиникой в конфликте и подал на неё в суд (или же написал заявление следователю, прокурору и т.д.), то отсутствующие оригиналы рентгенологических исследований могут быть истолкованы как свидетельства уничтожения доказательств, что, в свою очередь, несет риски возбуждения уголовного дела по ст. 303 УК РФ – фальсификация доказательств.

Выводы

Таким образом, решение Второго апелляционного арбитражного суда действительно защищает медицинские организации от санкций и исков, связанных с якобы имевшим место невыполнением медицинских услуг. Однако это решение не защищает от множества других исков, связанных с дефектами в рентгенологических исследованиях.

Решение суда говорит нам о том, что отсутствие рентгеновских снимков при наличии Протокола исследований нужно квалифицировать не как неоказание медицинских услуг, а как оказание некачественных медицинских услуг. Нарушение законодательства и дефект медицинской помощи остаются в любом случае.

Поэтому я рекомендую медицинским организациям не впадать в эйфорию от этого судебного решения и помнить, что отсутствие рентгеновских снимков, на которых основан Протокол, может привести не только к отказу в выплате страхового возмещения за оказанную медпомощь, но и к штрафу, и даже к приостановке лицензии. 

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 26.07.2024