Милосердие, когда преступление вызвано острой нуждой, является более высоким благом, нежели механическое следование букве закона
А. Ф. Кони., российский юрист, обер-прокурор Кассационного департамента Сената.
19 апреля 2024 г. Верховный Суд РФ отказался пересматривать решения судов трех нижестоящих инстанций, поддержавших Фонд ОМС в иске против Бокситогорской городской больницы в связи с нецелевым расходованием средств.
По мнению судов вина больницы состояла в том, что в средства ОМС были потрачены на диаскинтест и туберкулезный аллерген (применяется для пробы Манту). Суд сослался на Территориальную программу ОМС Ленинградской области в которой указано, что «за счет средств ОМС осуществляются обеспечение профилактических мероприятий в том числе профилактических медосмотров за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения».
Таким образом, суд с формальной точки зрения был, несомненно, прав. Финансовое обеспечение медицинской помощи при туберкулезе осуществляется не за счет ОМС, а за счет ассигнований областного бюджета.
В принципе, это решение нельзя назвать сенсационным. Подобные судебные решения, касающиеся приобретения диаскинтеста и препаратов для пробы Манту за счет ОМС уже были – в частности Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2021 по делу № А57-5832/2021; Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.09.2021 № 14АП-6580/2021 по делу № А13-5162/2021; Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2023 № 13АП-2391/2023 по делу № А56-68850/2022 и т.д. Верховный суд просто еще раз подытожил уже сложившуюся судебную практику.
Однако есть еще одно обстоятельство, которое и сподвигло меня написать эту заметку. С больницы были взысканы как средства, использованные на закупку препаратов, так и штраф. Бокситогорская больница в добровольном порядке частично возвратила Фонду ОМС оплаченные средства, но заплатить еще и неустойку она не смогла. И тогда Фонд ОМС немедленно подал в суд.
В Гражданском кодексе РФ есть 333 статья, которая формулируется так: «Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку». Больница ходатайствовала о применении этой статьи и снижении неустойки, но получила категорический отказ суда – оснований для того, чтобы признать неустойку несоизмеримой совершенному нарушению суд не усмотрел
А теперь подумаем вместе, насколько «страшным и непростительным» было нарушение закона со стороны больницы? Да, допустим, больница нарушила закон и допустила нецелевое расходование средств. Но эти средства были потрачены не на иномарку для главврача и не на премии секретаршам. На них были закуплены препараты для диагностики туберкулеза у детей. Исследовал ли суд вопрос о том, почему именно руководство больницы решило использовать для этих целей средства ОМС, а не средства бюджета? Такой вопрос не исследовался. Но я совсем не удивлюсь (так как неоднократно лично сталкивался с такими ситуациями) если ассигнований областного бюджета не хватило для закупки диаскинтеста и препаратов для проб Манту. Главврач нередко оказывается перед выбором: поступить по «закону», наплевав на пациентов (пусть будет недиагностированный туберкулез, это уже их проблемы, зато вся отчетность в порядке) или же рискнуть пройти по кромке закона и обеспечить пациентов препаратами? Кстати, в случае Бокситогорска (город в 250 км. от Питера, с населением в 15 000 человек) я даже не уверен в том, что у пациентов была возможность сдать пробы на туберкулез в платном порядке в частной клинике…. Однако суд не стал утруждать себя проверкой всех этих обстоятельств и вынес вердикт – «оснований назвать неустойку несоизмеримой совершенному нарушению нет». После таких судебных решений отсутствие в клинике препаратов для диагностики туберкулеза станет проблемой пациентов – подождите пока область соизволит перечислить на них деньги, а вот средства ОМС, даже избыточные, тратить на них нельзя. Ответ на вопрос «Скольких человек могут инфицировать заболевшие при промедлении с диагностикой?» суд вместе с ОМС также не интересует – главное, чтобы буква закона была соблюдена.
А мог ли суд, при желании, полностью отклонить иск Фонда ОМС и признать законность расходования средств? По моему мнению, мог. Но для этого было необходимо немного углубиться в изучение медицины, чего наши судьи, даже по медицинским делам, делать не любят.
Итак, обвинения в адрес больницы строились на следующем (цитирую судебное решение): «Указанные лекарства относят к диагностическим и применяют по противоэпидемическим мероприятиям для раннего выявления туберкулеза у детей, а туберкулез не включен в базовую программу обязательного медицинского страхования».
Однако точно ли, что пробы Манту и диаскинтеста применяются в обычных больницах для диагностирования туберкулеза? Дело в том, что обычная городская или районная больница не имеет права выставления первичного диагноза «туберкулез» на основании этих проб. И это закреплено законодательно. В соответствии с п. 822 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 положительный результат пробы Манту является основанием не для выставления диагноза «туберкулез», а для направления на консультацию в медицинскую противотуберкулезную организацию. Согласно п. 793 и 816 упомянутого СанПиН при обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза, он направляется в медицинскую противотуберкулезную организацию. Диагноз «туберкулез» подтверждается медицинской противотуберкулезной организацией.
Таким образом, выводы суда о том, что закупленные на средства ОМС препараты использовались для диагностики туберкулеза несколько поспешны. Как мы видим из СанПин данные препараты используются для определения показаний к направлению пациента в медицинскую противотуберкулезную организацию, но не для выставления диагноза «туберкулез». Соответственно, средства ОМС нельзя считать потраченными на диагностику туберкулеза.
Кроме того, суд не принял во внимание различие между «диагностикой» и «дифференциальной диагностикой». Использование диаскинтеста и пробы Манту для дифференциальной диагностики закреплено в инструкциях. Во втором случае препарат используется для того, чтобы исключить диагноз. Например – для того, чтобы поставить диагноз «пневмония» или «абсцесс легкого», исключив «туберкулез». Соответственно препарат используется для диагностики «пневмонии» или «абсцесса легкого» на что законом разрешено тратить средства ОМС.
Очень жаль, что судьи высших инстанций, даже Верховного Суда, предпочитают не разбираться в деле, а использовать механистический подход, формально выслушивая доводы апеллянта или кассатора, но даже не стремясь в них вникнуть. В сфере «медицинских дел» это очень ярко видно – ведь для понимания доводов сторон необходимо погрузиться в медицину, на что тратить свое время большинство судей не желают. И не меньшее удивление вызывает такая жесткость судов к провинциальной больнице, явно испытывающей недостаток финансирования. С одной стороны, Верховный Суд призывает к «милосердию» и «гуманности», выступая против смертной казни для террористов и серийных убийц, а с другой стороны – показывает непримиримую жесткость и не находит смягчающих обстоятельств в случае больницы потратившей средства на препараты для своих пациентов (судя по тому, что были закуплены материалы для проб Манту – не просто пациентов, а детей). Я помню, что за уголовные и арбитражные дела отвечают разные Судебные коллегии, но ведь есть и общие для Верховного Суда органы. Судебная практика, которая не находит капли милосердия для больниц, потративших денежные средства на закупку препаратов для детей, ничем хорошим для здравоохранения не закончится.
Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент
Статья написана 24.05.2024