Отказ в выдаче медицинской карты и права пациента

Многие пациенты обижаются, когда в регистратуре им отвечают, что медицинская карта на руки не выдается. В этом случае работники регистратуры ссылаются на локальный акт клиники, обычно это Правила внутреннего распорядка или Правила документооборота. В свою очередь пациенты полагают, что включение в Правила запрета на выдачу медкарты нарушает их право на ознакомление с информацией о своем здоровье и, соответственно, является превышением полномочий главврача.

На чьей же стороне закон? Что же, в законодательстве РФ действительно не предусмотрена выдача медицинских карт на руки пациентам. Напротив, в соответствии с п. 12 ч. 1 ст. 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», обязанность хранения медицинской документации (в том числе медицинской карты) возложена на медицинскую организацию.

Таким образом, именно медицинская организация обязана принимать меры по хранению медицинской карты всё время её существования. Перекладывание этой обязанности на пациента (в том числе путем выдачи медицинской карты на руки) является нарушением ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Отметим, что хранение медицинской карты включает в себя и организацию мер по недопущению её порчи либо уничтожения. В таком случае выдача медицинской карты пациенту на руки без обеспечения контроля за действиями пациента (который может уничтожить свою медицинскую карту, вырвать из неё листы, внести туда исправления и т.д.) является грубейшим нарушением обязанностей медицинской организации.

Тем не менее, пациент имеет право на получение информации о своем здоровье. В отношении медицинской карты право реализуется двумя способами:

• получение копий и выписок из медицинской карты;
• ознакомление с медицинской картой.

Получение копий и выписок из медицинской карты

В п. 3 Приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» (далее – Приказ №789н) расписан алгоритм действий медицинской организации в случае получения от пациента требования выдать ему оригинал бумажной медицинской карты.

Согласно ему, в случае поступления заявления о предоставлении оригиналов медицинских документов, пациенту либо его законному представителю выдается их копия или выписка из них.

Таким образом, в Приказе Минздрава № 789н прямо указано, что в случае получения от пациента запроса на выдачу оригинала медицинской карты, клиника всё равно не имеет права выдавать ему оригинал. Вместо этого она обязана предоставить ему ксерокопию карты либо сформировать выписку из карты.

Отметим также, что даже для получения копии медицинской карты или выписки из неё недостаточно устного пожелания пациента.

Запрос должен быть сделан в письменной форме и подписан пациентом (если используется электронная форма – то он должен быть подписан усиленной квалифицированной электронной подписью иди сделан с использованием портала Госуслуг, ЕСИАН или ЕГИСЗ, обычного e-mail недостаточно).

Сам запрос должен включать:

1) сведения о пациенте:

• фамилию, имя, отчество пациента;
• реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
• адрес места жительства;
• почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);

2) в случае обращения законного представителя от имени пациента — сведения о законном представителе;

3) наименования запрашиваемых копий медицинских документов или выписок из них, а также период, за который их хотят получить;

4) сведения о способе получения запрашиваемых копий или выписок (при личном обращении или по почте в бумажном виде, или в электронной форме).

Отсутствие в запросе необходимых сведений дает медицинской организации право отказать пациенту в получении копий или выписок.

При подаче запроса лично, а также при личном получении копий медицинских документов и выписок из них, пациент или его законный представитель обязаны предъявить документ, удостоверяющий личность (паспорт).

Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них на бумажном носителе осуществляется в одном экземпляре.

Следует обратить внимание на то, что запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов или выписок из них обязательно вносится в медицинские документы пациента.

Срок выдачи копии медицинского документа или выписки из неё не должен превышать 30 дней с момента получения запроса от пациента.

В медицинской организации должен вестись журнал выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них. Каждая выдача копии или выписки фиксируется записью в журнале, которая должна содержать:

• сведения о пациенте;
• в случае обращения от имени пациента его законного представителя — сведения о законном представителе;
• дату подачи запроса и дату выдачи копий медицинских документов или выписок из них (в случае высылки на электронную почту – указывается адрес электронной почты пациента);
• наименование выданного документа с указанием его типа: копия или выписка, также указывается период времени, за который они выданы;
• подпись пациента либо его законного представителя о получении копий или выписок (за исключением случаев направления заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов);
• сведения о медицинском работнике, который произвел выдачу (направление) копий или выписок (фамилия, инициалы, должность), и его подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись в случае ведения журнала в электронной форме).

Ознакомление с оригиналом медицинской карты

Этот способ получения пациентом информации допускает ознакомление с оригиналом медицинской карты. Тем не менее, это не значит, что медицинская карта выдается пациенту на руки и остается у него без всякого контроля.

Согласно п. 8 Приказ №789н ознакомление пациента (законного представителя пациента) с медицинской документацией осуществляется в помещении медицинской организации при обязательном присутствии работника медицинской организации (!!!), ответственного за выдачу медицинской документации для ознакомления, с учетом графика работы медицинской организации.

Как и в случае с получением копий, для ознакомления с медицинской картой требуется обязательный письменный запрос пациента. В отличие от запроса на получение копий/выписок, запрос на ознакомление с медицинской документацией может быть выслан обычной электронной почтой (e-mail).

           Этот запрос в обязательном порядке должен включать такие сведения:

• фамилия, имя и отчество пациента либо лица имеющего право на ознакомление с меддокументацией пациента (это или законные представители или лица, которым пациент предоставил такое право в специальном документе);
• место жительства (пребывания) пациента;
• реквизиты документа, удостоверяющего личность лица, направившего запрос (номер и серия, дата выдачи, наименование выдавшего органа);
• если запрос направлен не пациентом, дополнительно указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия на ознакомление с медицинской документацией;
• период оказания пациенту медицинской помощи, информацию за который хотят посмотреть в медицинской документации;
• почтовый (электронный) адрес для направления письменного ответа;
• номер контактного телефона (необязательно, при наличии).

Поступивший письменный запрос на ознакомление с медицинской картой, в том числе в электронной форме, в течение рабочего дня регистрируется в медицинской организации. В течение рабочего дня после регистрации письменного запроса работник медицинской организации обязан уведомить (по телефону или e-mail) пациента о дате регистрации и входящем номере зарегистрированного письменного запроса.

Решение о предоставлении пациенту (законному представителю) оригинала медицинской карты для ознакомления принимается руководителем медицинской организации или его заместителем. Администраторы, работники регистратуры и даже врачи не вправе принимать такие решение.

В течение 2 рабочих дней после поступления письменного запроса работник медицинской организации обязан уведомить (по телефону или e-mail) пациента о датах, времени и месте (номере кабинета), где он сможет ознакомиться со своей медицинской картой.

Максимальный срок ожидания пациентом даты ознакомления со своей медицинской картой не должен превышать 10 рабочих дней со дня поступления письменного запроса.

И даже после того, как пациент ознакомился со своей медицинской картой, формальности не окончены. В медицинскую документацию пациента должны быть внесены сведения о факте ознакомления с указанием даты поступления письменного запроса, даты ознакомления, ФИО ознакомившегося лица, а также ФИО и должности работника медорганизации, присутствовавшего при ознакомлении, заверенные подписью такого работника.

Ответственность персонала за выдачу пациенту медицинской карты на руки

Однократная выдача медицинской карты на руки пациенту, в случае если такая выдача запрещена локальным актом клиники, может являться основанием для объявления замечания или выговора.

Повторная выдача медицинской карты на руки пациенту (в течение года после первого эпизода, если первый эпизод был зафиксирован и повлек дисциплинарное взыскание) может стать основанием для увольнения работника по п.5 ч.1. ст. 81 ТК РФ (неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей).

В случае выдачи медицинской карты на руки лицу, не являющемуся пациентом или законным представителем пациента, увольнение возможно уже даже в случае однократного эпизода (по пп. «в» п.6 ст. 81 ТК РФ – разглашение охраняемой законом тайны).

В случае, если выданная на руки пациенту медицинская карта была уничтожена или непоправимо испорчена, это может расцениваться как основание для привлечения работника, выдавшего карту, к уголовной ответственности по ч.1. ст. 201 УК РФ (злоупотребление полномочиями, причинившее существенный вред праву на медицинскую помощь).

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 16.07.2024