Психотерапия завоевывает доверие Минздрава

Отличия психотерапии и психиатрии

Наверное, ни одна группа заболеваний не вызывает столько предрассудков и предубежденности как психиатрические. Это неправильно – но, к сожалению, это реалии нашего общества. К психиатру идти боятся больше, чем к онкологу. Уже стала достаточно типичной ситуация, когда человек, заметивший что с его психикой не всё в порядке, не идет к врачу, даже когда болезнь явно прогрессирует. И всё это – чтобы не получить ярлык «психически больного».

И в этом случае компромиссным вариантом может быть визит к психотерапевту. Наверное, не нужно говорить о том, что во многих зарубежных странах психотерапевт – одна из самых распространенных медицинских специальностей, а визит к психотерапевту считается в обществе ничуть не более предосудительным, чем визит к кардиологу или отоларингологу. Связано это с тем, что психотерапевт работает с заболеваниями, которые настолько широко распространены, что даже иногда ошибочно воспринимаются как вариант нормы, со ссылкой на «необычный характер» или «особенность поведения». В качестве примеров могу привести лёгкую депрессию, неврастению, кусание ногтей (да-да, вы удивитесь, но кусание ногтей и ковыряние в носу, согласно МКБ, входит в группу психических расстройств). А вот с шизофренией, тяжелым депрессивным эпизодом с суицидальным риском и тому подобными патологиями психотерапевт не работает – это к психиатру.

Проблемы психотерапии в России

Почему же в России психотерапия не получила столь широкого распространения? Одним из ответов может служить крайне слабая проработанность законодательного регулирования этого направления (предположу, что чиновники от медицины, воспитанные в духе «старой школы» долгое время считали психотерапию чем-то «не вполне серьезным» и не заслуживающим внимания по сравнению с психиатрией).

Сыграло свою роль и несоответствие Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» современным реалиям. Этот закон был принят в 1992 году, более 30 лет назад! Естественно, что многое в нем устарело, в том числе даже терминологически. Более того, сам закон был написан в такое время, когда в стране происходили большие перемены, а политическая жизнь бурлила. Многие его положения – это лозунги и декларации. Они правильные, красивые, но не подкрепленные реальными правовыми механизмами, которые бы гарантировали их исполнение.

Поэтому, наверное, совершенно не удивительно, что в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» нет ни одного упоминания ни о врачах-психотерапевтах, ни о психотерапии в целом. Если исходить исключительно из текста этого важнейшего закона, то получается, что врача-психотерапевта «не существует», и лечить психиатрических пациентов он не может.

Изменения в законодательном регулировании психотерапии в 2022-2023 гг.

Впрочем, со временем Минздрав стал обращать на психотерапию гораздо больше внимания. В феврале 2022 г. в Постановление Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности» были внесены изменения, предусматривающие лицензирование в сфере психотерапии (отдельно от психиатрии!). В октябре 2022 Минздрав утвердил Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, включающий такие приложения как Правила организации деятельности психотерапевтического кабинета и Правила организации деятельности психотерапевтического отделения.

Наконец, совсем недавно, 11 июля 2023 г., психотерапия была включена в Классификатор работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность. Данный нормативно-правовой акт является чрезвычайно важным, так как именно он регулирует в каких условиях будет оказываться тот или иной вид медицинских услуг и, соответственно, какая именно лицензия будет на него выдаваться.            

В частности, последними изменения установлено, что медицинская помощь по психотерапии может оказываться в рамках:

• первичной специализированной медико-санитарной помощи (амбулаторно или в дневном стационаре);
• специализированной медицинской помощи (в дневном стационаре или полностью стационарно);
• паллиативной медицинской помощи (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно);
• санитарно-курортного лечения.

Таким образом, можно констатировать, что Минздрав наконец-то законодательно подтвердил, что психотерапия – это важная и самостоятельная область медицины, которая может применяться практически во всех видах медицинской помощи (кроме, по понятым причинам, скорой и первичной доврачебной).

Будущее отечественной психотерапии: взгляд медицинского юриста

Следующим этапом, на мой взгляд, должно стать принятие нормативно-правового акта, который бы четко разграничил компетенции психотерапевтов и психиатров, с указанием конкретных кодов заболеваний по МКБ, которые мог бы лечить психотерапевт. В соответствии с ним, психотерапевты могли бы взять на себя работу с нетяжелыми заболеваниями: депрессивными эпизодами легкой и средней тяжести, обсессивно-компульсивным расстройством, фобиями и т.д. А в сфере ответственности психиатра осталась бы «большая психиатрия»: шизофрения, биполярное расстройство и т.п. С одной стороны это разгрузило бы врачей-психиатров, а с другой стороны – помогло бы потенциальным пациентам.

К сожалению, в настоящее время такой акт отсутствует, хотя есть некий консенсус (не закрепленный ни в одном законодательном акте!) о том, что пациентов с «психотическими» синдромами лечит психиатр, а без «психотических» – может вести и психотерапевт. Тем не менее, без четкого законодательного закрепления, подобная практика может серьезно подвести психотерапевта. Например, тяжелая депрессия протекает без психотических симптомов, но лечить её должен именно врач-психиатр. Если пациент врача-психотерапевта с тяжелой депрессией совершит суицид, может быть поставлен вопрос о том, что его смерть стала результатом превышения должностных полномочий со стороны психотерапевта, который вместо того, чтобы направить пациента к психиатру, самонадеянно взялся за лечение сам.

Психоанализ и психотерапия – не одно и то же. Ошибка может привести к уголовной ответственности.

Завершая заметку о психотерапии, не могу не отметить еще одной путаницы. Речь идет о психоанализе и психотерапии. Эти слова – не синонимы. Психоанализ – это всего лишь метод, который может использоваться как психотерапевтом, так и психологом, не имеющим медицинского образования. Впрочем, здесь есть один нюанс. Психолог (психоаналитик) может использовать методы психоанализа только при работе со здоровыми людьми и не может обещать излечения болезней. Чтобы использовать психоанализ в качестве метода лечения нужны медицинское образование и лицензия на психотерапию.

Поясню на примерах. Если психоанализ используется для того, чтобы восстановить отношения с родными или для того, чтобы обрести уверенность в себе – его может использовать психолог или психоаналитик без медицинского образования. Если же психоанализ используется для лечения заболевания (пусть даже такого «незначительного» как депрессия или неврастения), необходимо медицинское образование и медицинская лицензия. Кстати, сам Зигмунд Фрейд работал именно как психотерапевт, а не как психоаналитик. Он разработал свой метод психоанализа в ходе лечения психиатрических пациентов. Сам Фрейд был практикующим врачом с дипломом Венского университета.

Поэтому не рекомендую психоаналитикам с дипломом психолога в рекламе своих услуг обещать помощь при посттравматическом стрессовом расстройстве, депрессии, ипохондрии и т.д. – ведь это сфера компетенции психотерапевта, а психологи без медобразования, принимающие клиентов с подобными проблемами, могут быть легко обвинены в незаконной медицинской деятельности.

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 15.09.2023