Окончательный диагноз. Советы юриста по формулировке диагноза в медицинских документах

Сегодня я хочу вернуться к теме правильного заполнения первичной медицинской документации. Оговорюсь, что лично я крайне негативно отношусь к тенденции «заваливания» врачей кучей бумаг и отчетов, которые нужно заполнить.  По моему скромному мнению, врач должен заниматься прежде всего диагностикой и лечением, а для создания всевозможных «отчетов», «актов», «протоколов» и т.п. в медорганизациях должны создаваться отдельные подразделения (или хотя бы штатные единицы). 

Тем не менее, мы имеем то, что имеем и пока что вся «бумажная» нагрузка возлагается на врача и так перегруженного множеством обязанностей. При этом следует отметить, что у разных документов, которые вынужден заполнять медработник, разное юридическое значение. Поэтому последствия ошибки или неполного заполнения тоже могут варьироваться. И здесь я хотел бы подчеркнуть важнейшую роль правильного указания диагноза.

Очень многие случаи исков от пациентов с обвинениями в некачественной помощи и диагностике основываются даже не столько на ошибке диагноза, сколько на неправильной или небрежной формулировке этого диагноза в медкарте. Положение дел осложняет еще и то, что в отечественной медицинской традиции встречаются названия заболеваний и состояний, отсутствующие в международной классификации болезней. В качестве примера можно привести пресловутую «вегетососудистую дистонию» (в регионах мне встречались вполне официальные документы с подобным диагнозом, с юридической точки зрения – это грубая ошибка диагностики: выставление пациенту диагноза несуществующего заболевания). В довершении всего прочего, только привыкнув к МКБ-10, нам предстоит в самое ближайшее время переходить на МКБ-11…

Поэтому в этой заметке я решил дать ряд советов по правильному заполнению диагноза.

1. В медицинской карте есть графа «Диагноз основного заболевания». Там выставляется основной диагноз пациента, т.е. диагноз заболевания, в связи с которым проводился приём. Диагноз указывается в соответствии с терминологией МКБ-10, с указанием кода заболевания. Если в российской медицинской науке сложилось устойчивое наименование патологии, отличающееся от МКБ-10, его можно указать в скобках после (но ни в коем случае не вместо!!!)  диагноза в соответствии с МКБ-10. Например: «I.10 Эссенциальная гипертензия, обострение (гипертонический криз)». Простая запись «гипертонический криз» может квалифицироваться как неправильный диагноз, свидетельствующий о некачественном оказании медицинской помощи.

2. В случае, если результаты осмотра и исследований не дают возможность однозначно определить диагноз или в диагнозе существуют сомнения, то возможно выставление предварительного (предположительного) диагноза. Этот диагноз ставится с вопросительным знаком.

3. В случае, если осмотр больного дает возможность заподозрить несколько диагнозов, проставляются сразу несколько. Например: «К.35.8 Острый аппендицит неуточненный? К.81.0 Острый холецистит? К. 85.9. Острый панкреатит неуточненный?» Если у врача есть малейшие подозрение на какое-либо заболевание, он обязан указать его в качестве предположительного диагноза. Помните, количество предположительных диагнозов законодательно не ограничено. Хотя, конечно, стоит соблюдать чувство меры. Выставление десяти предположительных диагнозов (пускай и с «?») – это перебор.

4. Отдельный разговор о так называемых синдромальных диагнозах. Не секрет, что часть медицинских учреждений (например, ФАП, расположенные в условиях Крайнего Севера) ощущают нехватку современного диагностического оборудования. Да и работники скорой помощи, приехав к пациенту по вызову «лежит без сознания» не всегда могут на месте выдать развернутый клинический диагноз. Это приводит к появлению в медицинской документации таких уклончивых и многозначительных диагнозов как «лихорадка неопределенного генеза» или «кома неясной этиологии».  Во многих медицинских организациях руководство ругает врачей за подобные диагнозы …и в данном случае руководство неправо.

В МКБ-10 действительно встречаются синдромальные диагнозы: так, «коме неясной этиологии» соответствует «R.40.2 Кома неуточненная». Встречаются даже такие диагнозы как «R.10.0 Острый живот», «R.51 Головная боль» и т.д. Инструктивно-методическое пособие по статистике здравоохранения (утвержденное, между прочим, Приказом Росстата № 409 от 22.11.2010 г.) предусматривает случай, когда врач в ходе лечебно-диагностической работы не может установить клинический, или так называемый заключительный, диагноз. В таком случае, согласно пособию, врач имеет полное право зафиксировать в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение.

Таким образом, если пациент явился с жалобами на высокую температуру, а анамнез и данные объективного осмотра не позволяют определить её причину, возможно выставление диагноза «R.50 Лихорадка неясного происхождения».

5. Следует помнить, что выставление синдромального диагноза предполагает направление пациента на дополнительные исследование к другим специалистам. Например, уже упомянутая лихорадка неясного происхождения требует исключения инфекционных, онкологических и аутоиммунных заболеваний. Если врач на протяжении нескольких приемов лечит пациента от лихорадки неясного происхождения жаропонижающими, не направляя его к врачам других специальностей и на дополнительные исследования, это может быть квалифицировано как дефект медицинской помощи и, возможно, даже как правонарушение.

6. Для постановки клинического диагноза законодательством определены вполне конкретные сроки. В соответствии с пп. «Ж» п. 2.1 и пп. «З» ст. 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России №203н от 10.05.2017 г. развернутый клинический диагноз необходимо установить в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение или дневной стационар. При поступлении пациента по экстренным показаниям сроки еще жестче: клинический диагноз должен быть поставлен не позднее 24 часов с момента поступления пациента.

В амбулаторных условиях на выяснение диагноза, наоборот, дается больше времени — он должен быть установлен в течение 10 дней с момента обращения.

7. Помните, что выставление онкологического диагноза (не важно, окончательного или предположительного) требует обязательного направления пациента к врачу-онкологу. Если позднее, при исследовании медицинской документации, выяснится, что врач заподозрил онкологическое заболевание, но не почему-то не направил пациента к онкологу, для врача это может закончится достаточно скверно.

Причем направление должно быть именно к врачу-онкологу, а не смежному специалисту: то есть, например, при подозрении на рак легких, пациенту нужно рекомендовать посетить онколога, а не пульмонолога или торакального хирурга.

8. Психиатрические диагнозы (раздел F МКБ-10) для врачей непсихиатрического профиля возможны только в форме предположительных диагнозов, с вопросительным знаком. При постановке такого предположительного диагноза пациент в обязательном порядке должен быть направлен к врачу-психиатру или врачу-психотерапевту.Эта рекомендация распространяется и на соматофорные расстройства. Как врач вы можете заподозрить у мнительного пациента психосоматику, но ключевое слово тут «заподозрить». Подтвердить этот диагноз может лишь психиатр или психотерапевт.

Что касается «большой психиатрии» (шизофрения, биполярное аффективное расстройство и прочие заболевания с возможным психотическим компонентом), то, если вы не психиатр, не рекомендую ставить такой диагноз даже «под вопросом». Постарайтесь обязательно направить такого пациента к психиатру, но с более «легким» диагнозом.

И, на всякий случай, помните: депрессия – это тоже психиатрический диагноз.

9. Некоторые врачи-косметологи имеют привычку принимать пациентов и назначать процедуры без отображения диагноза в медицинской документации. С юридической точки зрения это неправильно. Как минимум, это неправильное ведение медицинской документации. А как максимум, это возможность недобросовестному пациенту оклеветать врача. Ведь доказать, что на момент приема состояние кожи пациента было адекватно оценено и врачебной ошибки не было не получится: вместо диагноза в карточке белеет пробел.

В случае обращения пациента к врачу-косметологу с целью проведения косметологических процедур, имеющих преимущественно эстетическое значение, возможно выставление следующих диагнозов: «L81.9 Нарушение пигментации неуточненное»; «L85.3 Ксероз кожи»; «L85.9 Эпидермальное утолщение неуточненное»; «L90.9 Атрофическое изменение кожи неуточненное»; «L 91.9 Гипертрофическое изменение кожи неуточненное»; «I78.9 Болезнь капилляров неуточненная». В крайнем случае возможно проставление кода «Z 41.8 Другие процедуры, не имеющие лечебных целей», хотя злоупотреблять кодом Z (процедуры, не имеющие лечебных целей) не рекомендуется. Выставление диагноза из числа неуточненных патологий кожи – более предпочтительный вариант.

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 10.03.2023