Новый порядок консультаций с использованием телемедицины

С сентября 2025 года Минздрав обновил Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (Приказ Минздрава № 193н от 11 апреля 2025 г.). Несмотря на то, что телемедицина в официальном понимании Минздрава и  телемедицина в бытовом понимании демонстрировали существенные расхождения, новый Порядок в основном продублировал старые нормы, не позаботившись об упрощении применения телемедицинских технологий (что вообще-то, напрашивается уже несколько лет). Вместе с тем, нельзя сказать и то, что Минздрав совсем уж не учитывал изменения технические новшества последних лет – в новом Порядке был существенно расширен блок положений, регулирующих телемедицинские консультации пациентов, а также были введены нормы, позволяющие использовать в телемедицине ИИ-технологии  — впрочем, весьма в урезанном формате.

Виды телемедицинских технологий.

Как и раньше, выделяются такие виды телемедицины:

• консилиумы и консультации врачей между собой с целью оказания медицинской помощи, то есть выработки тактики диагностики и лечения пациента;
• консультации врачей между собой для вынесения заключения по результатам диагностических исследований;
• консультации, которые дают врачи пациентам или законным представителям пациента;
• дистанционное медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.

Телемедицина и необходимость подключения к ЕСИА.

Как и ранее, для использования телемедицинских технологий в обязательном порядке требуется подключение к ЕСИА –  единой системе идентификации и аутентификации (если упрощать – то к сервисам госуслуг). Впрочем, об этом я уже писал.

Здесь интересно то, что Минздрав не хочет разрешать альтернативные способы идентификации участников телемедицинского взаимодействия и упрямо закрывает глаза на реалии. Если в государственных больницах дистанционные консилиумы еще худо-бедно проводятся в соответствие с требованиями Минздрава через ЕСИА, то многие частные клиники продолжают консультировать пациентов «по ватсапу» или «по телеграмму». Аналогично врачам в их повседневной работе для консультаций между собой проще связаться через мессенджер, чем использовать громоздкий и неповоротливый механизм ЕСИА.

Нет, я не предлагаю проводить телемедицинские консультации анонимно. Идентификация и врача, и пациента должна быть. Но учитывая то, что с недавнего времени у нас в стране работает (и даже с недавнего времени ужесточена) система идентификации владельцев телефонных номеров, разумно привязать авторизацию участника телемедицинской консультации к подтвержденному телефонному номеру. Это было бы гораздо проще и удобнее. С другой стороны, при необходимости, можно легко проверить какому гражданину принадлежит тот или иной телефонный номер. Таким образом, в любой момент можно будет проверить личность участника телемедицинской консультации.

Использование ИИ в телемедицине.

Мода на искусственный интеллект не обошла и телемедицину.  В Порядке медицинской помощи с применением телемедицинских технологий есть понятие отложенной телемедицинской консультации. Нет, это совсем не тот случай, когда врач просит пациента подождать, пока он закончит другие дела. Под отложенной телемедицинской консультацией понимается ситуация, когда один врач по каналам связи пересылает медицинские документы другому врачу, который их изучает, а затем выдает свое заключение. При этом его консультация опирается именно на полученные документы, а непосредственно с лечащим врачом, отправившим документы, он не контактирует.

Минздрав справедливо рассудил, что в режиме отложенных консультаций для анализа и оценки полученных медицинских документов можно использовать и ИИ (системы поддержки принятия врачебных решений).

Впрочем, следует отметить два важных ограничения:

1. Допускается не любая компьютерная медицинская программа с элементами ИИ, а лишь зарегистрированная в РФ надлежащим образом (пользуясь случаем напоминаю, что все компьютерные медицинские программы с ИИ должны считаются медицинскими изделиями с высоким классом риска).

2. Искусственный интеллект не может подменять врача. Врач может воспользоваться компьютерной программой для облегчения своей работы, но он обязан проверять предложенные выводы. Важно помнить, что подписывает протокол телемедицинской консультации врач, а не ИИ. И именно врачу нести ответственность за свои выводы.

Системы поддержки принятия врачебных решений (то есть, медицинский ИИ) могут использоваться и при дистанционном наблюдении за состоянием пациента. Исходя из текста Порядка предполагается, что они будут применяться на этапе обработки данных о состоянии здоровья пациента

Изменения в порядке проведения телемедицинских консультаций для пациентов.

Во-первых, в новом Порядке более четко определено, что консультации онлайн пациентам может давать только врач. Это может быть лечащий врач или врач-консультант, но у него должно быть высшее медицинское образование. В старом порядке речь шла о «медицинских работниках», что теоретически, давало возможность среднему медицинскому персоналу консультировать пациента. Теперь эта возможность закрыта.

Вместе с тем, я не вижу особой беды в том, чтобы средний медицинский персонал привлекался к консультациям в рамках телемедицины. Конечно, фельдшеры и медсестры не могут выставлять диагноз или прописывать лечение. Но они могли бы отвечать на вопросы пациентов по самостоятельному проведению медицинских процедур (как накладывать компресс, как проводить самостоятельную обработку после операционных швов и т.д.), использованию медицинских изделий  (как ухаживать за стомой и т.д.). Полагаю, что привлечение среднего медперсонала к консультациям пациентов с использованием телемедицинских технологий могло бы значительно помочь, частично компенсировав нехватку персонала. Особенно консультации среднего медицинского персонала с помощью телемедицины могли бы быть полезны в сфере паллиативной и экстренной медицинской помощи. К сожалению, Минздрав до сих пор не рассматривает подобного применения телемедицинских технологий, зациклившись исключительно на врачебных консультациях и консилиумах.

Также появилась норма о коллективном консультировании  пациента. В прошлой редакции Порядка о телемедицине отсутствовали положения, регулирующие порядок проведения телемедицинского консилиума пациента (в отличие от телемедицинских консилиумов между самими врачами, которые были довольно в детально урегулированы). В новой редакции Порядка четко установлено, что результаты консилиума врачей при телемедицинском консультировании пациента фиксируются в протоколе и подписываются электронной подписью каждого врача-участника консилиума.

Вместе с тем даже консилиум не вправе выставлять пациенту диагноз онлайн или назначать лечение впервые. Максимум того, что можно сделать на телемедицинской консультации пациента – это скорректировать уже назначенное лечение (если пациент ужу был на очном приеме) или порекомендовать явиться на очный прием (если пациент еще не был на приеме).

Я еще раз заявляю, что считаю, что подобные нормы тормозят развитие телемедицины в России. Ряд медицинских специальностей (психотерапевт, диетолог, косметолог и т.д.) вполне может вести полноценные приемы онлайн. Минздрав совершенно зря игнорирует это и оставляет нормы неизменными. На самом деле многие врачи этих (да и многих других) специальностей даже сейчас ведут он-лайн прием, не афишируя этого. Вместо тотальных запретов и выдавливания телемедицины «в серую зону» Минздраву следовало бы более точно определить в каких случаях врач может выставлять диагноз и назначать лечение дистанционно, а в каких – нет.

Сроки проведения телемедицинских консультаций.

Точно так же Минздрав проигнорировал необходимость установления граничных сроков проведения плановых телемедицинских консультаций. Как я обращал внимание ранее, для плановых телемедицинских консультаций не установлен предельный срок их проведения. Да, Приказ Минздрава указывает с какого момента начинает исчисляться срок (с момента поступления запроса на телемедицинскую консультацию и медицинской документации, относящейся к этому запросу). Но сколько этот срок длиться? 3 дня? 10 дней? Месяц? Год?!  На этот вопрос Порядок не дает ответ. В результате проведение плановых медицинских консультаций может  затянуться на весьма неопределенный срок, что, конечно, может навредить пациентам.

Что касается сроков проведения экстренных и неотложных телемедицинских консультаций, то их сроки остались неизменными:

• для  телемедицинских консультаций в экстренной форме – от 30 минут до 2 часов;
• для телемедицинских консультаций в неотложной форме –– от 3 до 24 часов.  

Исчезновение нормы об ответственности врачей.

Определенный ажиотаж в медицинских кругах вызвало то, что в Новом порядке медицинской помощи с применением телемедицинских технологий исчезла норма об ответственности врача-консультанта за рекомендации, предоставленные по результатам телемедицинской консультации.

Возможно, я кого-то разочарую, но в реальности исчезновение этой нормы не значит ровным счетом ничего.

Если врача, давшего заключение по результатам телемедицинской консультации, всё же захотят привлечь к уголовной ответственности, то постараются найти «подходящую» статью Уголовного кодекса. Если захотят подать в отношении его гражданский иск – то будут ссылаться на Гражданский кодекс или Закон о защите прав потребителей. Если захотят уволить – то укажут на положения должностной инструкции  и профессионального стандарта.

Норму об ответственности врача, проконсультировавшего с использованием телемедицины, из Порядка убрали не потому, что решили дать врачу полный иммунитет от  юридической ответственности за результаты консультации, а просто потому, что эта норма дублировала положения других правовых актов – того же УК РФ, ГК РФ и т.д.

С другой стороны, хочу напомнить: врачебная ошибка (неважно совершенная на приеме или во время телемедицинской консультации) далеко не всегда означает автоматическое привлечение врача к той или иной ответственности. Для того, кого этот вопрос интересует подробнее – могу предложить прочитать мою отдельную статью, посвященную ответственности за врачебные ошибки.

Выводы.

Таким образом, несмотря на ряд изменений, отражающих дальнейшее развитие телемедицинских технологий и цифровизацию медицины, Минздрав так и не смог внести в Порядок ряд крайне необходимых изменений.

В результате определенные правовых пробелы, присутствующие в старом Порядке перешли в новый. Лично я (как, уверен, и многие врачи) ожидал от нового Порядка гораздо более радикальных изменений — в частности, ликвидации барьеров, мешающих приведению законодательного регулирования онлайн-медицины в соответствие с реальной практикой.

Увы, этого не случилось и применение телемедицинских технологий в соответствии с законодательством, по-прежнему неоправданно усложнено. 

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 26.09.2025

Статья обновлена 21.11.2025