Верховный суд поддержал больницу в споре со страховой компанией

Орленко Василий Васильевич

кандидат юридических наук, доцент

Вчера вышел мой комментарий для «Коммерсантъ» относительно Решения Верховного суда от 3 октября 2022 г № 309-ЭС22-11221 по делу № А3416083/2020 («Капитал Медицинское страхование» против Белозерской ЦРБ).

В этом решении Верховный Суд отказался поддерживать страховую компанию, которая хотела взыскать штраф за якобы «некачественную медицинскую помощь», которая состояла (по мнению страховщика) в неполном заполнении первичной медицинской документации. Верховный Суд не согласился с мнением страховой компании, отметил, что при исследовании вопроса о ненадлежащем качестве медицинской помощи формальный подход недопустим и отправил дело на новое рассмотрение.

«Некачественная» медицинская документация как повод для штрафов

Что я могу сказать по этому поводу? В своей многолетней юридической практике я достаточно часто встречался со штрафами, которые страховщик пытался взыскать с медорганизации за якобы имевшее место оказание некачественной медицинской помощи в рамках ОМС. Эти случаи можно условно разделить на две большие категории: когда действительно имело место неоказание или некачественное оказание медицинской помощи (совершена врачебная ошибка, диагностика или лечение проведены в недостаточном объеме и т.д.) и когда помощь была оказана качественно, но были допущены отдельные недочеты при оформлении документов. Практически все страховщики имеют привычку относить к «некачественной медпомощи» даже случайные описки или арифметические ошибки в документах. А затем штрафовать медицинскую организацию

Позиция Верховного Суда

Поэтому фабула дела № А34-16083/2020 («Капитал Медицинское страхование» против Белозерской ЦРБ) довольно типична. Однако нетипично решение суда. Ведь до этого суды отчетливо поддерживали позицию страховщиков. Примером может выступать прошлогоднее Определение Верховного Суда РФ от 09.09.2021 № 304-ЭС21-10983, в котором было отмечено, что несоответствие данных реестра счетов и медицинской документации связаны «не с хозяйственной (экономической) деятельностью ответчика, а именно с оказанием медицинской помощи». Таким образом, еще в прошлом году Верховный Суд считал, что ошибки при заполнении документов и реестра счетов можно трактовать как некачественное оказание медицинской помощи. Подобных решений на уровне судов нижестоящих инстанций – сотни.

Возвращаясь к решению Верховного Суда по делу № А34-16083/2020 («Капитал медицинское страхование» против Белозерской ЦРБ) следует отметить, что суд всё же не сказал о том, что расхождения в счетах не имеют отношения к качеству медицинской помощи. Напротив, суд подчеркнул, что расхождения в документах и счетах на оплату «могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества». Отмена предыдущих судебных решений связана, прежде всего, с тем, что представленные Белозерской ЦРБ доказательства отсутствия ошибок в документах, были проигнорированы судами нижестоящих инстанций. Если бы факт ошибок в документах и счетах был достоверно доказан, то не исключено, что Верховный Суд снова принял бы сторону страховщика.

Санкции для медицинской организации от страховой компании

В ст. 41 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае, если страховщик найдет какие-либо нарушения, предусмотрено два вида санкций для медорганизации:

1) Отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи – в случае обнаружения дефектов входящих в Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты), утвержденный Минздравом. В этом Перечне мы можем найти и ошибки при заполнении реестра счетов, и описки в реквизитах счета, и даже арифметические ошибки.

2) Штраф – в случае неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В свете этих норм позиция судов выглядит еще загадочнее (на первый взгляд). Ведь из текста ст. 41 Федерального закона об ОМС создается впечатление, что ошибки при оформлении документов – это основание для отказа в оплате медицинской помощи, но не для штрафа.

Можно ли считать дефекты медицинской документации некачественной медицинской помощью?

Разгадка лежит в Порядке проведения контроля по ОМС. Длительное время этот правовой акт содержал норму, которая прямо относила дефекты оформления медицинской документации к нарушениям, связанным с неоказанием, несвоевременным оказанием медицинской помощи или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. На момент проверки Белозерской ЦРБ со стороны «Капитал Медицинское страхование» эта норма действовала. И именно поэтому, отправив дело на пересмотр, Верховный суд сослался на нарушения процессуального права (наличие доказательств, оставленных нижестоящими судами без рассмотрения), не дав точного ответа на вопрос об отнесении дефектов медицинской документации к некачественной медпомощи.

В результате сложилась практика, в том числе судебная, когда обнаружение страховщиком дефекта, входящего в Перечень, ассоциировалось с некачественной медицинской помощью, и страховщик с легкостью мог оштрафовать медицинскую организацию, придравшись к арифметической ошибке или описке.

Наверное, не нужно даже объяснять, насколько негативный эффект это оказывало на медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в рамках ОМС. Вместо того, чтобы уделять всё время и силы лечению пациента, врачи (да и другой персонал) должны по нескольку раз проверять и перепроверять оформление документации. Чтобы, не дай бог, не совершить ошибку, которая будет истолкована страховщиком как некачественная медицинская помощь и закончится для клиники штрафом.

Однако ситуация значительно улучшилась 1 июля 2022 года с вступлением в силу изменений в Порядок проведения контроля по ОМС (Приказ Минздрава России от 21.02.2022 N 100н). Наконец-то была исключена норма, относящая дефекты оформления медицинской документации к медпомощи ненадлежащего качества. Более того, в новой редакции Минздрав особо подчеркнул, что отказ в оплате медицинской помощи и штраф за некачественную медицинскую помощь могут применяться не только одновременно, но и раздельно. Соответственно присутствие нарушения в Перечне оснований для отказа в оплате не влечет автоматического штрафа за неоказание или некачественное оказание медпомощи.

Выводы

Таким образом, для медицинских организаций, работающих в рамках ОМС, есть вполне осязаемая надежда на лучшее. Но связана эта надежда не столько с судебной практикой, сколько с работой Минздрава, который внес давно ожидаемые изменения в Порядок и сделал весомый шаг по разграничению финансово-экономических нарушений и некачественной медицинской помощи. Есть основания предполагать, что в ближайшем будущем случаи взыскания с медорганизаций штрафов за ошибки при ведении документации станут менее распространенными.

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 28.10.2022

Записаться на консультацию
Нужна помощь юриста?

Заполните заявку ниже и мы свяжемся с вами в ближайшее время
Заявка успешно отправлена