Содержание
- 1 Замена «медицинской реабилитации» на «психосоциальную реабилитацию»
- 2 Врача-психиатра обязали предотвращать совершение преступлений пациентами
- 3 Требования к заполнению медкарты после диспансерного приему у психиатра
- 4 Действия в случае, если психиатрический пациент сменил регион
- 5 Принудительные меры медицинского характера и активное диспансерное наблюдение
- 6 Расширение перечня больных, которые могут попасть под диспансерное психиатрическое наблюдение

Инцидент в московском метро от 9 марта этого года, когда психически нездоровый мужчина столкнул под поезд незнакомого ему подростка, вызвал поистине общегосударственный резонанс. Наверное, не было ни одного СМИ, которое бы проигнорировало этот печальный случай. Продолжение истории оказалось достаточно предсказуемым, во всяком случае для меня как для медицинского юриста: следователи вызвали на допрос лечащего врача; в самой клинике начата внутренняя проверка. То есть после преступления, совершенного психиатрическим пациентом, снова делается попытка «назначить ответственным» врача. Правильно ли это? По-моему мнению нет.
Однако тренд на усиление ответственности врачей-психиатров, за противоправные действия их пациентов, прослеживается вполне отчетливо.
В русле подобной политики выступают и Изменения в Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.11.2022 № 769н. Вступили в действие они вместе с самим Порядком — 1 марта 2023 года, как раз за 8 дней до инцидента в метро.
Итак, какие же изменения были внесены в Порядок диспансерного наблюдения?
Замена «медицинской реабилитации» на «психосоциальную реабилитацию»
Первое, что бросается в глаза – это замена «медицинской реабилитации» на «психосоциальную реабилитацию». Такую замену вряд ли можно назвать удачной. И если точное определение «медицинской реабилитации» содержится в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», то под психосоциальной реабилитацией каждый может понимать что-то свое. Кроме того, как мне кажется, не совсем правильно возлагать обязанность по психосоциальной реабилитации только на врача-психиатра – увы, но врач не в состоянии самостоятельно обеспечить социальную составляющую реабилитации (в частности, обеспечить пациента работой и т.д.).
Зато такая неопределенная формулировка дает возможность в случае, если пациент, что-то натворит, обвинить в этом врача – он, такой-сякой, не провел психосоциальную реабилитацию.
Врача-психиатра обязали предотвращать совершение преступлений пациентами
Подозрения о том, что изменения в Порядок внесены с целью перекладывания отвественности на врачей оказались не беспочвенны. Теперь Порядок дополнен положением о том, что «врач-психиатр осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций) в целях предупреждения совершения пациентами общественно опасных действий». Позвольте, но как врач-психиатр может предотвратить совершение пациентами общественно опасных действий? У него что, есть какие-то силовые полномочия? Так ведь нет – напротив, Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» всецело стоит на стороне пациента и строго ограничивает психиатра. Да и как вообще врач на приеме может повлиять на действия пациента вне стен медицинского учреждения? Он что должен в свободное от работы время установить слежку за пациентом? Так ведь пациент сам тогда пожалуется и уже врача будут привлекать к ответственности за нарушение неприкосновенности частной жизни. А еще нужно помнить, что пациент у врача-психиатра не один. И даже теоретически имея возможность отслеживать действия пациента вне медорганизации, врач не может разделиться на несколько частей и следить за каждым пациентом.
Читавшие новую редакцию Порядка, могут мне возразить – а вот для таких случаев ввели новую норму, согласно которой врач «взаимодействует с сотрудниками полиции, уголовно-исполнительных инспекций по вопросам предупреждения совершения лицами противоправных действий». На это отвечу: взаимодействует с полицией – это не значит отдает полиции приказы. Ну обратится врач в полицию с предупреждением о пациенте, а ему ответят: «вот когда кого-то убьёт, тогда и приходите». И что дальше? Реальных механизмов, позволяющих привлечь полицию к профилактике совершения такими пациентами правонарушений, в Порядке нет. И даже, наоборот, эта норма о «взаимодействии врача и полиции» может поставить психиатров в зависимое положение от полиции, так как теперь уже сотрудник полиции может пытаться отдавать приказы врачу, под предлогом «взаимодействия» (а силовых полномочий у него больше, чем у психиатра). Или представитель полиции может поступить по-другому: ничего не делать. А потом, если пациент совершит преступление, переложить ответственность на психиатра: «это не полиция виновата, а врач, так как он нарушал Порядок диспансерного наблюдения и не взаимодействовал с нами».
Требования к заполнению медкарты после диспансерного приему у психиатра
Не хочу долго критиковать изменения в Порядок, так как есть и вполне позитивные изменения. Например, теперь четко и конкретно определено содержимое записи в медицинской документации по результатам диспансерного приема. Врач будет знать, что именно должно быть в карте, чтобы защититься от обвинений в неполно проведенном осмотре. Такая запись в обязательном порядке должна включать:
- установленную группу (подгруппу) диспансерного наблюдения и причины изменения группы (подгруппы) диспансерного наблюдения;
- тяжесть психического расстройства;
- наличие (отсутствие) у лица нарушений социального функционирования;
- соблюдение лицом периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций) врачом-психиатром с указанием (при наличии) причин несоблюдения указанной периодичности и мер, принятых врачом-психиатром медицинской организации;
- соблюдение лицом назначенного лечения;
- наличие (отсутствие) у лица побочного действия или нежелательной реакции в связи с применением назначенных лекарственных препаратов;
- коррекцию (при наличии) проводимого лечения;
- наличие (отсутствие) медицинских показаний для направления лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, или в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в условиях дневного стационара;
- назначенные по медицинским показаниям мероприятия по психосоциальной реабилитации;
- дату следующего диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-психиатром.
Также изменениями в Порядок конкретизированы контролируемые показатели в рамках проведения диспансерного наблюдения (артериальное давление, ЭКГ, уровень пролактина и т.д. ) с уточнением периодичности такого контроля в зависимости от группы диспансерного наблюдения.
Действия в случае, если психиатрический пациент сменил регион
Кроме того, в новой редакции Порядка был уточнен алгоритм действий в случае переезда лица, состоящего под диспансерным наблюдением, на новое место жительства. Врач-психиатр медицинской организации по новому месту жительства, если ему не передан выписной эпикриз пациента, обязан в течение 3 дней отправить в медицинскую организацию по прошлому месту жительства запрос. Последняя обязана в течение 7 дней после получения запроса направить выписной эпикриз в медорганизацию по новому месту жительства. Эти изменения направлены на то, чтобы предотвратить ситуацию, когда при смене места жительства психиатрического пациента нарушается непрерывность диспансерного наблюдения за ним. Подобные нововведения можно только приветствовать.
Принудительные меры медицинского характера и активное диспансерное наблюдение
Также изменениями в Порядок установлено, что в случае принятия судебного решения о прекращении применения принудительных мер медицинского характера в медицинской организации для указанных лиц устанавливается активное диспансерное наблюдение. С точки зрения практикующего юриста подобное решение выглядит рациональным, поскольку нередки случаи, когда у человека, совершившего преступление в состоянии психического расстройства, после прекращения принудительных мер медицинского характера наступает рецидив и он вновь совершает преступление.
Расширение перечня больных, которые могут попасть под диспансерное психиатрическое наблюдение
А вот что мне представляется сомнительным – так это распространение Порядка диспансерного наблюдения на больных с кодами F80-F-98 (расстройства психологического развития; эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте). Напоминаю, что само название Порядка говорит о наблюдении не за любыми психиатрическими пациентами, а только за теми, у которых есть тяжелые стойкие или часто обостряющиеся болезненные проявления. Психиатрические расстройства, отнесенные к кодам F80-F98 крайне редко сопровождаются тяжелыми проявлениями (поэтому диспансерное наблюдение с такими диагнозами и не предусматривалось в первоначальном Порядке). Теперь же получается, что при желании диспансерное наблюдение можно установить практически за любым пациентом с буквой «F» в диагнозе – то есть за любым пациентом психиатра. Это в определённой степени выхолащивает суть диспансерного наблюдения, которое по своему изначальному смыслу не должно распространяться на пациентов с легкими психическими расстройствами и психическими расстройствами средней тяжести.
Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент
Статья написана 17.03.2023