Критерии качества медицинской помощи: Минздрав меняет «правила игры»

Что такое критерии оценки качества медицинской помощи и какие последствия их нарушения?

Критерии качества медицинской помощи – это один из важнейших актов в сфере медицинского права. Именно на основе критериев проводится экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой страховые фонды могут отказать в оплате медицинских услуг.

Однако если бы только дело ограничивалось одним ОМС/ДМС! Экспертиза качества медицинской помощи (в ходе которой исследуется соответствие критериям качества), проводится также при осуществлении государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности – иными словами во время проверок клиник Росздравнадзором и региональными Минздравами.

На критерии качества медицинской помощи ориентируются и судьи в случае поступления гражданско-правового иска от пациента или его родственников. Нарушение критериев качества медицинской помощи нередко предрешает исход судебного процесса в пользу пациента.

И даже в уголовном процессе нарушение критериев качества медицинской помощи играет существенную роль. Хотя само по себе оно и не образует состава преступления, тем не менее выявление несоответствия критериям качества медпомощи нередко трактуется как доказательство вины врача  в форме неосторожности.

Учитывая всё перечисленное, наверное, уже не нужно объяснять, какое важнейшее значение для всей отечественной медицины имеет утверждение Минздравом новых критериев оценки качества медицинской помощи (Приказ Минздрава № 203н от 14 апреля 2025 г.).

Ошибки в медицинской документации больше не считаются нарушением критериев качества медицинской помощи.

Наиболее глобальное изменение, которое сразу же бросается в глаза при изучении  нового приказа Минздрава – это то, что теперь критерии качества медицинской помощи привязаны исключительно к конкретным заболеваниям.

Ранее существовали критерии качества, которые проверяли в отношении условий оказания медицинской помощи. Так, действовали критерии качества  медицинской помощи в амбулаторных условиях, в условиях стационара и т.д. Их нужно было соблюдать вне зависимости от конкретной нозологии пациента.

В новом Приказе Минздрава такие «универсальные» критерии качества отсутствуют.

В частности, были исключены критерии качества, связанные с оформлением медицинской документации: заполнение разделов амбулаторной карты, отражение в медицинской карте анамнеза пациента, оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство  и т.д.

 Причины такого решения Минздрава понятны: очень часто страховые фонды, найдя в медицинской карте пациента небольшую помарку или не до конца заполненную графу, придирались и отказывали в оплате медицинской помощи (несмотря на то, что сама помощь была оказана безупречно, а все «несоответствия качеству» ограничивались документами).

Теперь врачи смогут «дышать свободнее» не опасаясь, что помарка в медицинском документе будет квалифицирована как некачественная медицинская помощь.

 Вместе с тем, обращаю внимание, что последние изменения касаются исключительно оформления медицинской документации и не разрешают допускать небрежность  при диагностике или лечении пациента.

Приведу пример. Если врач установил анамнез пациента, учел его при выработке плана лечения, но описал в медицинской карте лишь только ключевые моменты анамнеза – это больше не будет считаться некачественной медицинской помощью. Если же врач «забил» на опрос пациента и на самом деле не стал выяснять анамнез (то есть проблема существует не только в медицинской карте, но и в реальности) — это уже существенное нарушение критериев качества медицинской помощи.

Кроме того, хотелось бы напомнить, что медицинская документация ведется не только для Росздравнадзора… но и для прокурора.  А в особо плохом случае – для следователя и судьи. И действительно,  даже если ошибки в медицинской документации и не будут признаны нарушением критериев качества медицинской помощи, в случае проверок со стороны правоохранительных органов или на этапе оценки доказательств в суде они могут быть истолкованы как признаки фальсификации истории болезни или иной медицинской документации.

Поэтому, расслабляться и игнорировать требования к оформлению медицинской документации пока что рано.    

Смягчение требований к срокам установления диагноза.

Другой важный блок требований, который исчез в новой редакции Критериев качества медицинской помощи – это требования, касающиеся порядка и сроков приема пациентов.

Так, в частности, из критериев оценки качества медицинской помощи исчезли такие сроки как:

• 2 часа с момента поступления пациента на установление врачом приемного отделения или врачом профильного отделения предварительного диагноза;
• 72 часа с момента поступления пациента в профильное отделение  медицинской организации на установление лечащим врачом клинического диагноза;
• 24 часа с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации по экстренным показаниям  на установление лечащим врачом клинического диагноза;
•  48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение  медицинской организации на обязательный осмотр пациента заведующим отделением;
•  не реже 1 раза в неделю – плановый осмотр пациента заведующим отделением.
•  немедленное установление предварительного диагноза в ходе первичного приема пациента в рамках амбулаторной медицинской помощи;
• 10 дней со дня первичного приема пациента для установления клинического диагноза при амбулаторной медицинской помощи.

Помимо указанных выше сроков из критериев качества оценки медицинской помощи исчезли такие важнейшие вещи как формирование планов обследования и лечения пациентов при первичном осмотре,  проведение консилиума при затруднениях с установлением диагноза, требование к отсутствию расхождения клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза и многие другие.

Вместе с тем, как и в случае с медицинской документацией, не следует думать, что теперь медицинские организации остались без контроля и могут затягивать выставление диагноза неограниченно долго. Существуют еще и территориальные программы медицинского страхования, в которых эти сроки, как минимум, дублируются. А во многих регионах сроки, установленные для оказания медицинской помощи и  выставления диагноза, оказываются даже еще жестче тех, которые предусматривались Критериями качества 

Возможно сроки могут игнорировать частные клиники? Возможно… но далеко не всегда. Ведь есть еще и Клинические рекомендации, некоторые из которых тоже содержат сроки выставления диагноза и/или проведения медицинского вмешательства. Также не следует забывать о том, что сроки могут содержаться и в Порядках медицинской помощи, которые обязательны для медицинских организаций всех форм собственности. Классический пример здесь  — Порядок оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях.

Тем не менее, после принятия новых Критериев качества медицинской помощи частные клиники почувствуют себя более свободными. В сроки выставления диагноза нужно будет уложиться лишь при определенных заболеваний, а не в отношении каждого случая.

Значение изменений в Критериях оценки качества медицинской помощи для врачей и пациентов.

Я полностью поддерживаю концепцию, согласно которой технические ошибки в медицинской документации не должны признаваться дефектами медицинской помощи (о чем я неоднократно писал раньше). Теперь собственнику медицинского  бизнеса не нужно будет беспокоиться о том, что из-за описки врача его лишат медицинской лицензии, а врач городской поликлиники перестанет волноваться о том, что, забыв указать давление пациента, он подставит всю поликлинику перед страховым фондом.

Однако некоторые изменения в Критериях оценки качества медицинской помощи для пациентов на первый взгляд кажутся несколько поспешными и… немного излишними. Так, например, по моему мнению полное отсутствие ИДС уже выходит за рамки обычного недостатка медицинской документации и оказывает самое непосредственное влияние на качество оказываемой медицинской помощи (если пациент не проинформирован надлежащим образом, он не может попросить врача о корректировке лечения или применении других методов).

Но всё же в целом изменения в Критерии оценки качества медицинской помощи  не должны повлиять на оказание медицинской помощи пациентам. В первую очередь они ударят по профессиональным «сутяжникам», представителям того самого пресловутого пациентского  экстремизма, которые «под лупой» рассматривают медицинскую документацию, выискивая повод для претензии.

Что касается добросовестных пациентов, то их права и интересы остаются защищёнными. Исключение из Критериев качества медицинской помощи раздела, связанного с условиями медицинской помощи, компенсируется существенным расширением раздела, посвященного группам заболеваний и нозологий. Здесь в разы увеличилось количество критериев, по которым будут оценивать качество оказанной медицинской помощи.

Впрочем, об изменениях в Критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний мы расскажем отдельно, во второй части этой статьи.

Окончание следует

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 11.07.2025