Критерии качества медицинской помощи. Часть 2: критерии по группам заболеваний

Мы продолжаем обсуждать обновленную редакцию Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденную Приказом Минздрава № 203н от 14 апреля 2025 г. Новые Критерии качества медицинской помощи стали гораздо шире по объему – и причиной стало значительное расширение критериев в отношении оказания медицинской помощи при конкретных заболеваниях.

Усиление контроля за качеством медицинской помощи первичного звена.

Если раньше критерии качества медицинской помощи по группам заболеваний были установлены преимущественно для специализированной медицинской помощи, то теперь Приказом утверждено множество Критериев для оценки качества первичной медико-санитарной помощи. Также впервые введены критерии паллиативной медицинской помощи.

Теперь, как правило, одна и та же нозология имеет 2 варианта критериев – одни используются для первичной медико-санитарной помощи, а другие – для специализированной медицинской помощи.

Таким образом, к 1 сентября 2025 г. (когда новые Критерии качества медпомощи вступят в силу) врачам первичного звена нужно будет хорошенько подготовиться, проанализировав с какими патологиями они чаще всего встречаются в своей практике и заблаговременно выучив критерии оценки первичной медицинской помощи по ним.

Напомню, что выполнить Критерии оценки медпомощи – это еще не всё. Необходимо еще и зафиксировать их выполнение (в первую очередь, в медицинской документации).

Так, например, если Критериями предусмотрено направление пациента на лабораторное исследование или рентгенографию, необходимо не только выписать направление, но и зафиксировать его в разделе «Назначения (исследования, консультации)» медицинской карты пациента.

При этом Критерии оценки качества медицинской помощи распространяются на все медицинские организации, независимо от их формы собственности.

Из моего опыта, в частных клиниках, при амбулаторном приеме часто пренебрегают «формальностями»  – например, не полностью фиксируют анамнез, вместо заполнения медицинской карты ограничиваются выдачей на руки пациенту «рекомендаций после консультации врача», не отражают в медицинской карте выданные рецепты и т.д. С учетом того, что новые Критерии оценки качества медицинской помощи усилили внимание к оказанию первичной медико-санитарной помощи, оформление приема пациента придется приводить в соответствие с ними.

Увеличение количества нозологий, к которым применяются Критерии оценки качества медицинской помощи.

В новом Приказе Минздрава значительно расширился круг заболеваний, по которым установлены Критерии оценки качества медицинской помощи. Конечно, Минздрав пока что не охватил весь каталог МКБ, но явно идет в этом направлении.

Кстати, насчет МКБ. Исходя из содержания Критериев видно, что Минздрав ориентировался на МКБ-10.  Поскольку Критерии оценки качества не будут пересматриваться до 2031 года, можно сделать вывод, что МКБ-10 останется с нами надолго, а решение о приостановке перехода на МКБ-11 носит принципиальный характер и не будет пересматриваться.

Анализируя увеличение объема и содержания Критериев, для начала приведу такие цифры: количество групп Критериев по заболеваниям мочеполовой системы увеличилось с 21 до 81, по инфекционным болезням с 24 – до 70, по онкологическим заболеваниям с 29 до 185 (больше чем в 6 раз!) и т.д. 

Помимо всего прочего впервые законодательно закреплены Критерии оценки качества медицинской поморщи при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, при внешних причинах заболеваемости и смертности, при  факторах, влияющих на состояние здоровья населения и обращения в медицинские организации (беременность, донорство и т.д.)

Кроме того, ряд разделов Критериев подверглись расширению и переработке. В качестве примера можно назвать Критерии при симптомах, признаках и отклонениях от нормы. Ранее в этом разделе были лишь Критерии  специализированной медицинской помощи взрослым при задержке мочи. Теперь же в нем содержатся Критерии медицинской помощи при хроническом болевом синдроме (отдельно для первичной, специализированной и паллиативной медицинской помощи), при хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста (отдельно для первично и специализированной медпомощи), при старческой астении (и снова, — отдельно для первичной и специализированной помощи).

Такое разнообразие Критериев также поднимает вопрос о том, что именно соблюдение Критериев оценки  медицинской помощи, а не Клинических рекомендаций «в целом», должно играть ключевую роль в оценке качества медицинских услуг. Насколько мне известно, соответствующие законопроекты уже разрабатываются.

В случае принятия этих законопроектов обязательную силу будет иметь не весь текст Клинических рекомендаций по нозологии, а только те рекомендации, исполнение которые продублировано в Критериях. Иные Клинические рекомендации (не отраженные в Критериях), как и положено рекомендациям, будут иметь рекомендательную силу – то есть врачи будут ориентироваться на них и использовать их в качестве «алгоритма по умолчанию», от которого, тем не менее, можно будет отклоняться, если это принесет пользу пациенту. 

Применение Критериев оценки качества медицинской помощи на примере конкретного заболевания — гриппа.

Для того, чтобы понять как именно устроены Критерии оценки качества медицинской помощи, можно проанализировать классический пример –  Критерии оценки медицинской помощи взрослым  при гриппе.

Традиционно для обновленной редакции, критерии медицинской помощи при гриппе разделены на Критерии первичной медико-санитарной помощи и Критерии специализированной медицинской помощи.

В случае появления на приеме у участкового врача-терапевта или семейного врача пациента с гриппом, врач должен обеспечить следующие действия (Критерии первичной медицинской помощи):

• провести прием;
• направить на расширенный общий (клинический) анализ крови;
• направить на молекулярно-биологическое или иммунохроматографическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки или ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus);
• направить на молекулярно-биологическое или иммунохроматографическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки или ротоглотки на SARS-CoV-2 (COVID-19);
• провести пульсоксиметрию;
• при наличии у пациента явлений бронхита или поражения легких – направить на рентгенографию или КТ грудной клетки;
• при наличии  у пациента явлений синусита, фронтита или отита  – направить на рентгенографию придаточных пазух носа;
• не позднее 48 часов от начала заболевания  – назначить противовирусные лекарственные препараты прямого действия (в случае занамивира — не позднее 36 часов от начала заболевания);
• назначить патогенетическое и симптоматическое лечение.

При оценке качества медицинской помощи оценивается выполнено или нет каждое из указанных действий. При этом, если проверяется оказание медицинской помощи в целом, а не только действия врача-терапевта (а в большинстве случаев это так и происходит), оценивается не только выдача направлений на анализы и исследования, но и их выполнение. То есть нужно не только направить пациента с явлениями вирусного бронхита на рентгенографию, но и обеспечить выполнение рентгенографии.

Кстати, обратите внимание, что всем без исключения пациентам с предполагаемым диагнозом грипп, необходимо сдавать мазки не только на грипп, но и на COVID-19. Наверное, излишне говорить, что во многих клиниках (особенно частных), это требование игнорируется. Последствием же может стать вывод о том, что медицинская помощь пациентам оказана некачественно.

Теперь перейдем к врачам-инфекционистам и терапевтам, лечащим пациентов с гриппом в стационаре. Они руководствуются отдельными Критериями специализированной медицинской помощи при гриппе. В эти Критерии входят:

• все действия, предусмотренные  Критериями первичной медицинской помощи;
• общий осмотр пациента с измерением частоты дыхания, артериального давления на периферических артериях, частоты сердечных сокращений, температуры тела;
• на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям, а также всем пациентам в условиях стационара –  дополнительные молекулярно-биологические исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки на вирус парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus);
• при наличии гипоксии – провести ингаляторное введение кислорода;
• при подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии – провести лечение  антибиотиками (в Критериях расписана схема лечения, но я не буду здесь её приводить, чтобы не склонять читателей к самолечению) и организовать консультацию врача-пульмонолога;
•  при частоте дыхания > 25 в 1 минуту, SpO2 < 92% – организовать консультацию врача анестезиолога-реаниматолога;
•  при быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности или другой органной недостаточности – организовать консультацию врача-анестезиолога-реаниматолога с рассмотрением вопроса о переводе пациента в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии);
• при явлениях менингоэнцефалита – организовать консультацию врача-невролога;
• при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме – организовать консультацию врача-гематолога;
• при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности – организовать консультацию врача-кардиолога;
• в случае гриппа у беременной пациентки – организовать консультацию врача акушера-гинеколога;
• не выписывать стационарных пациентов до нормализации температуры тела, купирования респираторно-катарального синдрома, нормализации показателей общего анализа крови.

Обращаю внимание, что при оказании специализированной медицинской помощи при гриппе обязательными являются все Критерии и невыполнение хотя бы одного из них несет риски того, что оказанная медицинская помощь будет признана некачественной – со всеми негативными последствиями, начиная от удовлетворения исков пациентов и закачивая приостановкой действия лицензии.

Выводы.

Принятие обновленных Критериев оценки качества медицинской помощи стало большим шагом вперед. Теперь результаты случайной описки в медицинской карте больше не будут фатальными для врача и медицинской организации. Однако главное даже не это.

Благодаря значительному расширению Критериев медицинской помощи по различным группам заболеваний, качество медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях больше не будет оцениваться «на глазок». Будем надеяться, что наличие четких критериев, определяющих какая медицинская помощь является качественной, а какая – нет, поспособствует уменьшению количества конфликтов между врачами и пациентами.

Также должно стать меньше случаев, когда пациенту не удается доказать явную халатность врача, и случаев, когда талантливого врача штрафуют не за качество медпомощи, а за технические ошибки

Тем не менее Критерии оценки качества медпомощи еще оставляют широкое поле деятельности для своего усовершенствования. В первую очередь я говорю о том, что Критерии разработаны в отношении не всех нозологий. Очень многие заболевания, состояния и синдромы (в том числе достаточно распространённые) так и не нашли своего отражения в Критериях.

И если Минздрав ставит цель улучшить качество медицинской помощи, попутно прекратив бесконечные «войны» врачей и пациентов, то следует признать, что Критериям качества медицинской помощи всё еще предстоит долгий путь дополнений и улучшений. 

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 18.07.2025