Онкологическую насторожённость врача прокуратура посчитала мошенничеством?

 Некоторые новости, которые приходят из наших регионов, создают впечатление о том, что профессия врача постепенно становится одной из самых опасных. И совсем не из-за буйных пациентов (хотя и перед пациентом врач незащищен), а вследствие излишней ретивости некоторых наших правоохранителей, которые, похоже, изначально рассматривают медицинских работников как крайне «подозрительный элемент».

Недавно мне попалась информация о том, что в Тульской области прокуратура утвердила обвинительное заключение в отношении врача-онколога. Его обвиняют в мошенничестве, совершенном с использованием служебного положения. В период с 17 августа 2021 г. по 15 ноября 2022 г. он якобы ставил пациентам ложные диагнозы (всего – 13 диагнозов) онкологических заболеваний на ранних стадиях.

Не секрет, что и в мире, и у нас в стране существуют определенные проблемы с диагностикой злокачественных опухолей на ранних стадиях. Поэтому врачам за раннее обнаружение онкологического заболевания выплачивается премия – как правило, символическая. Наш «злоумышленник» за полтора года поставил 13 неправильных диагнозов и получил 39 000 р. премии (по 3 000 р. за каждый диагноз). Именно в этом прокуратура и увидела мошенничество вместе с непоправимым ущербом государственному бюджету.

Онкологическая настороженность и гипердиагностика: что говорит медицинское законодательство.

Для начала отмечу, что материалов уголовного дела я не видел и основываюсь на официальном пресс-релизе прокуратуры. Вполне возможно, что следственные органы сработали в полном соответствии с законодательством. Тем не менее, некоторые обстоятельства дела заставляют насторожиться.

В медицине есть понятие онкологической настороженности –  когда врач, основываясь на косвенных признаках (резкое похудение, слабость, увеличение лимфоузлов, анемия у пациента и т.д.), должен предположить наличие ранней стадии злокачественного процесса, а не объяснять возникшие симптомы «переутомлением», «старостью» или «периодом восстановления после ОРЗ».  В этом случае работает принцип – помнить о возможности злокачественного процесса, проверить этот диагноз и только затем, исключив его, переходить к дальнейшему диагностическому поиску среди не столь грозных патологий.

Существует множество примеров, когда врачи долгое время наблюдают пациента, ставят ему стандартные диагнозы,  а затем оказывается, что время упущено и опухоль неоперабельна. Нередко затем в отношении таких врачей возбуждаются уголовные дела… в связи с их преступной небрежностью и бездействием.

Поэтому в сомнительном случае, при подозрении на наличие злокачественной опухоли, выставить онкологический диагноз – это «меньшее зло» и для пациента, и для врача. Чтобы не быть голословным, отмечу, что необходимость онкологической настороженности закреплена в действующем медицинском законодательстве.

Так, в частности, согласно п.8. Приложения № 8 к Порядку оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава РФ  от 19 февраля 2021 г. № 116н, онкологический диспансер осуществляет «проведение мероприятий по повышению настороженности врачей и других медицинских работников медицинских организаций в части раннего выявления онкологических заболеваний».

Таким образом, выставление ложного диагноза злокачественного заболевания (особенно на ранней стадии) является достаточно типичной ситуаций в онкологической практике и может свидетельствовать об онкологической настороженности врача, а не о стремлении что-то сфальсифицировать.

Повторюсь, что не знаю всех обстоятельств дела. В частности, из сообщения прокуратуры мы не узнали таких важных обстоятельств:

1. Существовали ли пациенты, которым был выставлен диагноз в реальности?

2. Что послужило обоснованием для онкологического заболевания?

3. Был ли выставленный диагноз окончательным или предварительным?

4. Кем именно и при каких обстоятельствах был опровергнут выставленный диагноз?

Если врач ставит диагнозы несуществующим или мертвым гражданам, правонарушение несомненно. Однако если действия врача представляют собой гипердиагностику (пусть даже безосновательную!) – то можно говорить о неправильной тактике, излишней перестраховке, пробелах в медицинских знаниях, но не о преступлении.

Неправильный диагноз не содержит состава преступления.

Насколько часто врач выставлял ошибочный диагноз? По данным прокураторы за 15 месяцев было выставлено 13 «слишком тяжелых диагнозов». То есть меньше, чем один диагноз в месяц. Для онкологии с её спецификой (когда один и тот же гистологический материал различные специалисты могут оценивать и как доброкачественную, и как злокачественную опухоль), это совсем не часто и вполне укладывается в тактику онкологической настороженности.

Мы знаем, что врач-онколог не признал свою вину. Следствие зафиксировало факт неправильного диагноза и посчитало, что врач «утяжелил» диагноз для получения премии. На чем же основывается вывод следствия о том, что врач совершил эти действия с целью получения премии? Очевидно, таковы предположения следователя.

Однако в таком случае, перед утверждением обвинительного заключения, прокуратора должна была обратить внимание на ч.4 ст. 14 Уголовно-процессуального кодекса РФ  — «Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях». В данном случае есть признаки того, что всё обвинение строится исключительно на предположении следствия о причинах, вызвавших постановку неправильного диагноза.

Использовал ли врач свое служебное положение?

Сомнительна и квалификация действий врача по «утяжеленному» составу – с использованием служебного положения.

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 30.11.2017 № 48 «О судебной практике по делам о мошенничестве» (пункт 29) к лицам, использующим служебное положение, относятся лица, имеющие организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции.

Согласно позиции Верховного Суда, под организационно-распорядительными функциями следует понимать полномочия должностного лица, которые связаны с руководством трудовым коллективом или находящимися в служебном подчинении отдельными работниками, с формированием кадрового состава и определением трудовых функций работников, с организацией порядка прохождения службы, применения мер поощрения или награждения, наложения дисциплинарных взысканий и т.п.

Административно-распорядительные функции Верховный Суд определяет как полномочия по управлению и распоряжению имуществом или денежными средствами, находящимися на балансе и (или) банковских счетах организаций, а также по совершению иных действий (например, по принятию решений о начислении заработной платы, премий, осуществление контроля за движением материальных ценностей, определение порядка их хранения, учета и контроля за их расходованием).

Как следует из этих определений, выставление врачом-онкологом диагноза онкологического заболевания (пусть даже и предусматривающего премию) не может рассматриваться как осуществление организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функций. Соответственно аргументы об использовании им служебного положения не выглядят убедительными.                    

 Как обвинение врача соотноситься с позицией Верховного Суда по делам о мошенничестве?

Хотелось бы обратить внимание еще на один аспект этого уголовного дела. Врачу инкриминируется выставление 13 неправильных диагнозов и неправомерное получение 39 000 р. Размер премии за раннюю диагностику рака у одного пациента составлял всего 3000 рублей.

В сущности, это еще один аргумент против предположения о материальной заинтересованности врача. Согласно Порядку оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях впервые выявленное онкологическое заболевание предполагает массу бумажной работы для врача (отправка уведомления о впервые выявленном случае онкологического заболевания, направление в онкологический диспансер, постановка пациента на диспансерный учет и т.д.). Сомнительно, что 3 000 р. премии компенсировали для врача все его затраченное время и «нервотрёпку» в связи с оформлением выявления онкологического заболевания.

Незначительная сумма вознаграждения, полученного врачом, имеет еще одно последствие. Полагаю, что суд,  при рассмотрении этого случая должен учесть п. 33 Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 30.11.2017 № 48 «О судебной практике по делам о мошенничестве», который говорит следующее:

«Если действия лица при мошенничестве хотя формально и содержали признаки указанного преступления, но в силу малозначительности не представляли общественной опасности, то суд прекращает уголовное дело».

В данном уголовном деле, согласно позиции прокуратуры, врачу угрожает до 6 лет лишения свободы… за 39 000 р., полученные к тому же не за один раз, а в течение полугода. При этом врач-онколог своим не наносил вреда пациентам (он не недооценил, а, наоборот, переоценил тяжесть патологии). Учитывая новости о коррупционерах, разворовывающих из государственного бюджета сотни миллионов, попытка привлечь врача к уголовной ответственности кажется не вполне соразмерной тяжести проступка, даже если и допустить, что он пользовался своим служебным положением.   

 Заключение. Врачи между молотом и наковальней.

Таким образом, в связи с ранней диагностикой онкологических заболеваний у нас складывается двоякая ситуация. С одной стороны, уголовные дела возбуждаются в отношении врачей, которые забывают об онконастороженности.

Но дела, подобные уголовному делу в отношении врача-онколога из Тульской области, заставляют врачей бояться и гипердиагностики. Врачи буквально оказываются между молотом и наковальней: не заподозришь онкологический диагноз – рискуешь быть обвиненным в халатности, заподозришь – снова вероятность обвинений, на этот раз в мошенничестве. И это даже при том, что Счетная Плата РФ официально заявила о том, что средства, выделенные на премии за раннюю диагностику не осваиваются. А это значит, что с ранней диагностикой большие проблемы. 

Возможно, правоохранительные органы и прокуратура считают, что уголовное преследование врачей за неточный диагноз заставит других врачей более тщательно подходить к выставлению диагноза. Что же, боюсь, что события будут развиваться по другому сценарию. И очередной врач, столкнувшись со сложным случаем, не захочет выставлять диагноз вообще – то есть уйдет из медицинской профессии. Уйдет куда угодно – в те же курьеры, где нет гор бумажной отчетности, где нет контроля за каждым твоим движением, и где можно заработать 39 000 р. не рискуя получить за это 6 лет тюрьмы.

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 17.01.2025