Усилен контроль за внутрибольничными инфекциями. Получилось «как всегда».

Всего несколько недель назад я писал о том, что Росздравнадзор расширил перечень индикаторов рисков (то есть показателей, выступающих поводами для внеплановых проверок). Роспотребнадзор видимо решил не отставать от своих коллег и дополнил Перечень индикаторов риска при осуществления санитарно-эпидемиологического контроля новым индикатором. О том, что представляют собой индикаторы риска и почему любой руководитель должен за ними неустанно следить я уже рассказывал совсем недавно и повторяться не хочу. Желающие могут прочитать здесь.

Вкратце: выявление у организации индикатора риска – это повод для внеплановой проверки (окончательное решение принимает контролирующий орган, но, если он захочет, то для внеплановый проверки будут все законные основания).

В начале сентября 2023 г Минюст наконец-то зарегистрировал Приказ Минздрава РФ от 18.04.2023 г. № 172н. Этим Приказом предусмотрено добавление нового индикатора риска нарушения обязательных требований санитарно-эпидемиологического контроля, а именно:

— увеличение в медицинской организации на 30 % и более количества случаев инфекционного заболевания, связанного с оказанием медицинской помощи, одной нозологической формы за текущий месяц в сравнении со средним количеством случаев инфекционного заболевания, связанного с оказанием медицинской помощи, данной нозологической формы за предшествующие 6 месяцев.

Что можно сказать по поводу нового индикатора? Безусловно, проблема внутрибольничных инфекций существует. Конечно же, контроль за клиниками, где наблюдается необъяснимый рост внутрибольничных инфекций, нужно усиливать. Всё это так. Но формулировку индикатора, предложенную, Минздравом, я не могу признать удовлетворительной.

Во-первых, у нас в законодательстве нет определения «инфекционного заболевания». И это тоже камешек в огород Правового департамента Минздрава в чьи функции входит «развитие законодательства в сфере здравоохранения».  

Мне могут ответить – так есть же раздел 1 (классы A и B) МКБ, который так и называется – «Инфекционные и паразитарные болезни». Бери и смотри! Но не всё так просто. В указанном разделе содержатся лишь некоторые из инфекционных патологий. Например, вы не найдете там ни внутрибольничной пневмонии, ни послеродового сепсиса, ни флегмоны. Да даже грипп и ОРЗ относятся к разделу 10 (Болезни органов дыхания), а не 1. А можно ли считать инфекционным заболеванием гнойные осложнения после хирургических вмешательств, если они вызваны «внутрибольничной флорой»?  Вопросов больше, чем ответов. И без четкого определения инфекционного заболевания дело с места не сдвинется.

Во-вторых, Минздрав в своем Приказе устанавливает, что индикатор применяется не при любом росте внутрибольничных инфекций, а при увеличении заболеваний «одной нозологической формы». Однако, что такое «нозологическая форма»? В законодательстве опять нет ответа. Хорошо, не будем сдаваться и откроем Энциклопедический словарь. Согласно нему «Нозологическая форма – это определенная болезнь, которую выделяют как самостоятельную болезненную форму на основе установленной причины (этиология), особенностей развития (патогенез), типичных внешних проявлений и характерного поражения органов и тканей». Пусть так. Но относятся ли к одной нозологической форме внутрибольничные пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, пневмококком и клебсиеллой? Это одна нозологическая форма или 3 разных? От того, как считать, получаются абсолютно разные показатели индикатора.

В-третьих, Минздрав по каким-то причинам не использует термина «внутрибольничная инфекция». Вместо этого в Приказе применяется формулировка «инфекционное заболевание, связанное с оказанием медицинской помощи». Но эта формулировка крайне растяжимая. И говорит она о заболевании, связанном с оказанием медицинской помощи, а не о заболевании полученном в процессе оказании медицинской помощи. Разницу поясню на примере.  Возьмем, например, случай заражения ОРЗ или гриппом в коридоре поликлинике в очереди к терапевту. При желании подобное заболевание можно подвести под определение «связанного с оказанием медицинской помощи». Ведь в самом деле – человек заразился в процессе маршрутизации. Самая прямая связь!

Возможны злоупотребления и обратного характера. Если понадобиться «отмазать» медорганизацию от индикаторов риска, можно будет указывать, что инфекция, конечно, есть… только вот её связь с оказанием медицинской помощи не доказана. Вот та же самая резистентная синегнойная палочка. Всем известно, что она циркулирует во многих ОРИТ. Но «всем известно» к делу пришьешь и доказать то, что заражение произошло в конкретном ОРИТ довольно тяжело. А есть и еще более сложные случаи. Представим теоретическую ситуацию с ошибкой диагностики, когда пациент с недиагностированным туберкулёзом лечился в пульмонологическом отделении и заразил соседа. Как именно доказать, что сосед заразился туберкулезом именно сейчас, в палате, а не за несколько недель до того, по дороге на работу в автобусе?

Выводы

Таким образом, разделяя необходимость контроля за внутрибольничными инфекциями, я считаю формулировку индикатора из Приказа Минздрава крайне неудачной. Она просто-таки подталкивает Роспотребнадзор к выборочному и субъективному использованию индикатора: когда для одних медорганизаций, «выявления индикатора» можно буквально высосать из пальца, а для других – закрыть глаза на рост внутрибольничной заболеваемости. Я не утверждаю, что так обязательно будет (всё зависит от честности и добросовестности проверяющих Роспотребнадзора), но формулировка Приказа оставляет простор для злоупотреблений.

Более того, столь растяжимый подход к определению индикаторов риска может привести к обратным результатам: медицинские организации начнут бояться иметь дело с инфекционными заболеваниями, чтобы их не объявили «связанными с оказанием медицинской помощи» и не нагрянули с проверкой. А случаи внутрибольничной инфекции начнут просто скрываться. Хорошего в этом, конечно же, мало.  А вместо того, чтобы помочь в борьбе с внутрибольничными инфекциями мы получим заметание проблемы «под ковер» и бодрую, оптимистичную статистику, которую так любят наши чиновники от здравоохранения.

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 06.10.2023