Количество индикаторов риска для внеплановых проверок меддеятельности увеличено. Часть 2

Мы продолжаем анализировать новые индикаторы риска нарушения качества и безопасности меддеятельности, введенные Приказом Минздрава от 4 июня 2024 г. № 289н (начало – в первой части):

Индикатор № 15. Увеличение возвратов направлений на МСЭК на 5% по причине отсутствия данных о результатах полного объема медобследования.

Обращаю внимание, что по этому индикатору в окончательном тексте Приказа произошли изменения по сравнению с текстом проекта. При определении рисков учитываются не все возвраты направлений, а только возвраты из-за отсутствия данных о результатах полного медобследования. Возвраты из-за технических ошибок в подсчет индикаторов риска включаться не должны.

И даже со смягчением в виде разрешения технических ошибок, я всё равно считаю введение этого индикатора сомнительным. И так уже на слуху множество скандальных случаев, когда пациентов с серьезными заболеваниями не направляли на МСЭК. Теперь же не исключено, что, опасаясь подпасть под индикатор риска, медицинские организации будут выдавать еще меньше направлений. Получается, что за невыдачу направления на МСЭК, в отличие от возврата выданного направления, проверки можно не опасаться. Часть главврачей будет думать: «Если не выдавать направлений, то и проблем не будет». И такой подход не может не тревожить.

Индикатор № 16. Рост досуточной летальности в медорганизации более чем на 10% в год.

В этом случае, отношение к индикатору двоякое. С одной стороны – действительно, если смертность в первые сутки пребывания в больнице выросла на 10%, то что-то не в порядке.

С другой стороны, на статистику может влиять прием больных после массовых катастроф, техногенных аварий, террористических актов и других чрезвычайных ситуаций. Если клиника, которая занимается, преимущественно, плановой медпомощью оказалась ближайшей к месту ЧС, то есть ли в этом её вина? А ведь после доставки туда тяжелейших пациентов (тех самых, которых по состоянию здоровья нельзя транспортировать в профильные, но более дальние, клиники), досуточная летальность явно увеличится.

Задумывались ли в Минздраве, что введение этого индикатора может привести к тому, что медорганизации будут пытаться любой ценой в первые же сутки переправить случайно попавших к ним тяжелых пациентов в другие больницы, в том числе объявляя таких пациентов транспортабельными? Принцип спасения жизни пациента нельзя менять на постулат «главное, чтобы у нас в первые сутки не умер».

Индикатор № 17. Обнаружение на сайте медицинской организации информации о том, что она выдает больничные листы в то время, как у неё нет лицензии на это.

Здесь я полагаю, можно обойтись без пространных комментариев. Подобный индикатор давно нужно было вводить. Если клиника без лицензии на экспертизу временной нетрудоспособности обещает на сайте помочь оформить больничный лист, то она или обманывает своих пациентов, или занимается фальсификацией больничных листов. И то, и другое – не просто нарушение закона, а уголовное преступление.

Индикатор № 18. Увеличение случаев смерти от старости на 10% по сравнению с предыдущим полугодием.

Понимаю, чего хотел добиться Минздрав – чтобы медорганизации добросовестно устанавливали причину смерти пациентов преклонного возраста, а не писали «старость». Но неужели кто-то всерьёз думает, что это сработает? Если патологоанатом не хочет утруждать себя поиском причины смерти – он напишет вместо диагноза «старость» диагноз «I.50.9 Сердечная недостаточность неуточнённая» или «I.46.1 Внезапная сердечная смерть». В конце концов, каждая смерть сопровождается остановкой сердца, не так ли?

Индикаторы № 19 и № 20. Увеличение количества отказов от маммографии или исследования кала на скрытую кровь во время проведения диспансеризации на 5% по сравнению с прошлым кварталом.

Во-первых, почему выбраны именно эти 2 обследования? Да, я помню про онконастороженность, но вообще-то флюорография имеет не меньшее значение для диагностики рака легких, а анализ крови – для диагностики онокогематологических заболеваний.

Во-вторых, непонятно, почему после добровольного отказа пациента от обследования, проверяют клинику? Врачи, что должны в кустах у входа в поликлинику устраивать засады на пациентов? Принуждать их сдавать анализы? 

С одной стороны государство декларирует добровольность диспансеризации, с другой – подталкивает врачей оказывать давление на пациентов. А если врач решит действительно «надавить» на пациента, например «запугав» его подозрением на якобы страшную болезнь, – врача же и уволят, на этот раз за «нарушение врачебной этики».

Не удивительно, что частные клиники не особо охотно сотрудничают с системой ОМС по диспансеризации. Полагаю, после Приказа Минздрава число таких желающих станет еще меньше. Мало того, что пациент не пришел и у тебя убыток, так за это тебя же еще и внепланово проверят и, возможно, накажут! 

Индикатор № 21. Увеличение более чем на 10% пациентов умерших от злокачественного образования, в течение года после установки диагноза, при условии, что для них было установлено диспансерное наблюдение.

Здесь следовало бы уточнить, какую именно медицинскую организацию будут проверять. Исходя из определения – ту, которая осуществляет диспансерное наблюдение (онкодиспансер). Но в чем их вина, если, например, плохо работает первичное звено и к ним поступают пациенты на поздних стадиях?

Впрочем, если «наказывать проверками» первичное звено – получится не лучше. Тогда врачи, заподозрив запущенную болезнь, могут опасаться направлять пациента в онкодиспансер, чтобы не получить на свою голову внеплановую проверку.

Индикатор № 22. Увеличение более чем на 10% пациентов, умерших от болезней системы кровообращения, при условии, что для них было установлено диспансерное наблюдение.

Этот индикатор похож на предыдущий, с одним отличием – риск считается в случае любой смерти пациента, вне зависимости от давности постановки диагноза.  Как и в предыдущем случае существует риск, что количество пациентов под диспансерным наблюдением уменьшится. В случаях колебаний – ставить на учет или нет, чаша выбора может склониться к тому, что не ставить. Особенно это актуально в легких или среднетяжелых случаях. Можно даже предположить такой внутренний монолог: «Зачем ставить этого пациента на диспансерный учет? Всё равно прямо сейчас жизнеугрожающей патологии нет. Мы поставим, а у него потом внезапно ТЭЛА или инфаркт. Такое и у здоровых бывает. А у нас, если он на учете стоять будет, проверка начнется. Лучше пока не ставить».

Таким образом, вместо усиления ранних профилактики и лечения, мы рискуем получить отказ от постановки на диспансерный учет пациентов с начальными стадиями заболеваний системы кровообращения.

Индикатор № 23. Превышение по итогам года общего коэффициента смертности прикрепленного к медорганизации населения по сравнению с общим коэффициентом смертности по субъекту РФ.

По форме всё правильно. Однако, опять же, из всякого правила существуют исключения. Подозреваю, что смертность прикрепленного населения в медорганизациях, расположенных в прифронтовых районах Белгородской, Брянской, Курской, Донецкой, Луганской, Запорожской, Херсонской областей больше, чем в тыловых районах этих же областей. Однако подозревать врачей, самоотверженно оказывающих медицинскую помощь под вражескими обстрелами, в некачественном или небезопасном оказании медицинской помощи… мягко говоря неправильно и некорректно. На месте авторов Приказа я бы обязательно прописал исключение по этому индикатору для прифронтовых территорий.

И это лишь наиболее яркий пример. Возьмем участок, расположенный на территории вредного производства. Логично, что смертность населения прикрепленного к нему будет превышать среднюю смертность по субъекту РФ. Однако это снова не имеет никакого отношения к качеству и безопасности медицинской помощи. И таких исключений, когда повышенная смертность на участке вызвана внешними условиями, а не качеством медпомощи, множество.

Врачи, работающие на подобных участках и так нагружены выше среднего. Делать так, чтобы над ними «Дамокловым мечом» висела угроза внеплановых проверок – недальновидно и жестоко по отношению к врачам.

Выводы

Полтора года назад существовало всего 3 индикатора риска нарушения качества и безопасности меддеятельности. Признаюсь, что я сам считал такое количество индикаторов недостаточным и не охватывающим все ситуации с риском нарушения качества медицинской помощи.  Но Минздрав взялся за дело … слишком лихо. За полтора года количество индикаторов, на основании которых могут проводится внеплановые проверки, возросло почти в 8 раз!

Качество медицинской помощи слишком сложная и деликатная тема, чтобы решать её «кавалерийским наскоком». Безусловно, некоторые индикаторы полезны. Но некоторые могут привести к тому, что реальные проблемы в оказании медицинской помощи будут «заметаться под ковер» (всё, что угодно, только чтобы не было индикаторов риска!) 

 Те, кто работал или даже просто сталкивался с правоохранительными органами знают, что произошло, когда тщательное расследование преступлений было подменено гонкой за «статистикой раскрываемости». Неужели, мы хотим наступить на те же самые грабли в здравоохранении? 

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 09.07.2024