Верховный суд признал Клинреки обязательными. Возвращение во времена схоластов?

Согласно представлениям средневековья канонические тексты великих врачей древности воспринимались как откровение Создателя, и потому их штудирование, комментирование и заучивание наизусть являлось важнейшей составляющей университетского образования. Отступление от них, а тем более врачебная практика, противоречащая этим текстам, рассматривались как ересь и могли привлечь внимание инквизиции

Учебное пособие «История медицины»

Вся мудрость медицины собрана в трудах Галена и Авиценны. И если другие врачи своими словами перетолковывают их труды, выдавая за откровение, то сие бессмысленно и излишне. А если они учат другому, то сие для больных вредно, а потому – безбожно и преступно

Братья Вайнеры «Лекарство от страха»

С момента вступления в силу норм Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», касающихся клинических рекомендаций (а это случилось еще в 2022 г.), одним из самых важных вопросов, возникающей в практической работе врача, стало соблюдение клинических рекомендаций. 

Обязательно ли соблюдение Клинических рекомендаций?

Сразу же следует отметить, что сам текст Федерального закона об их обязательности сообщал весьма уклончиво. Согласно нему медицинская помощь, за исключением оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций. В то же время, когда речь идет о Положениях и Порядках медицинской помощи в законе употребляется другое словосочетание – «в соответствии». Учитывая это, степень юридической силы клинических рекомендаций представлялся неоднозначной. Всё же между «в соответствии» и «на основе» есть существенная разница.

Добавляла сомнений и попытка семантического анализа нормы о клинических рекомендациях. Ведь если мы откроем Толковый словарь русского языка и посмотрим значение слова рекомендация, то увидим следующее: «Рекомендации – совет, пожелание».

Обязательно ли соблюдение Клинических рекомендаций?

Тем не менее, Верховный суд в Определении от 21 августа 2023 г. № 16-КГ23-23-К4 поставил точку в дискуссиях о степени обязательности Клинических рекомендаций. Приведу дословную цитату из Решения Верховного суда: «Клинические рекомендации в силу части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону».

Итак, слово Верховного Суда сказано. Dixi. Какие же последствия можно ожидать? Во-первых, врачи лишаются возможности применить свое клиническое мышление. Зачем раздумывать над тактикой диагностики и лечения пациента, если есть готовые алгоритмы Клинических рекомендаций и «всё уже придумано для нас»? Понимаю, что сейчас модно внедрять работу «по скрипту» для сотрудников колл-центов и менеджеров по продажам (хотя даже в этом случае я бы поспорил насчет эффективности подобных методов), но устроить такое для врача… Тут уже один шаг до того, чтобы заявить, что врачи вообще не нужны: знай, вводи данные в компьютер, а ИИ на основе Клинреков будет лечение выписывать.

«Неудобные» вопросы к Верховному Суду

Уважаемые читатели, поймите, я не против алгоритмов и протоколов как таковых, я против их обязательности и подхода «шаг влево, шаг вправо – расстрел». Ведь пока что в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», существует лишь одно-единственное основание для отхода от Клинических рекомендаций: «в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».  Во всех остальных случаях Клинические рекомендации обязательны.

Из этого у меня сразу же возникает несколько неудобных вопросов:

1. Как быть, если у пациента несколько заболеваний, Клинические рекомендации по которым противоречат другу другу? Клинические рекомендации издаются в отношении той или иной патологии. Но то, что показано при одной болезни, может быть противопоказано при другой. Получается, что врач в любом случае будет считаться нарушителем закона.

2. Как быть с редкими и атипичными формами заболеваний? Некоторые из них не описаны в клинических рекомендациях. Пример: в соответствии с Клиническими рекомендациями «Анафилактический шок» хирургическое лечение анафилактического шока не проводится. Да, я в курсе, что основная тяжесть состояния при анафилаксии вызвана резким падением артериального давления. Но всё же встречается и так называемая асфиктическая форма анафилактического шока с отеком гортани. Стесняюсь спросить, там тоже хирургическое лечение не проводится?   С учетом решения Верховного суда, врач, совершивший трахеотомию, будет преступником…

3.  Какие именно из рекомендация являются обязательными? Клинреки используют оценку уровня убедительности: А — сильная рекомендация; В — условная рекомендация; С — слабая рекомендация. Если понимать решение Верховного Суда буквально, то обязательными являются все Клинические рекомендации – включая условные и слабые. А среди них, как подтвердят многие врачи, встречаются такие, которые далеко не бесспорны и могут быть применены отнюдь не к каждому пациенту.

4. Откуда у врачей возьмется новый клинический опыт, если им запрещено отклоняться от рекомендаций? Каким образом отечественная медицинская наука будет развиваться, если отклоняться от Клинических рекомендаций разрешается только в рамках клинической апробации? А получить разрешение на неё крайне сложно даже крупнейшему центру федерального уровня, для типичной областной или городской больницы это совершенно нереально. То есть наш врач сможет применять новый метод только после того, как он появится в Клинических рекомендациях. А в Клинических рекомендациях он может появится только после того, как будет опубликован в зарубежном научном журнале. В других странах врачи могут самостоятельно профессионально развиваться, публиковаться в научных журналах, у нас же врачу скажут: «Есть Клинреки, следуй им, остальное – не твоего ума дело».

Получится замкнутый круг: наш врач не может совершить открытий, поскольку любой творческий поиск запрещен Клинреками, а Клинреки ориентированы на зарубежный опыт, поскольку знают, что нашим врачам запрещено любое новаторство.

Мне могут возразить, что Клинические рекомендации написаны крупнейшими в своей области специалистами, с использованием доказательной медицины. Не спорю, но все равно это застой.  Знаете, что мне это напоминает? Мрачные времена средневековой медицины, когда вся медицинская наука сводилась к заучиванию наизусть работ Гиппократа, Галена и Авицены. Они тоже были гениями. Но из-за средневековой схоластической системы возведение их работ в ранг непогрешимой истины затормозило развитие медицины на многие века.

У нас же, благодаря многомудрому Верховному суду место Гиппократа и Галена займут Клинические рекомендации… Я взял эпиграф из романа братьев Вайнеров, где эти слова принадлежат монаху-мракобесу Мазарди. Давайте же (исключительно ради интереса!) заменим Галену и Авицену на Клинические рекомендации:

«Вся мудрость медицины собрана в Клинических рекомендациях. И если другие врачи своими словами перетолковывают их, выдавая за откровение, то сие бессмысленно и излишне. А если они учат другому, то сие для больных вредно, а потому – безбожно и преступно».

Не правда ли, это так похоже на позицию Минздрава и Верховного Суда?

Окончание следует

Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент

Статья написана 27.10.2023