Содержание

Полагаю, что решение Верховного суда об обязательности Клинических рекомендаций открыло своеобразный ящик Пандоры. Ведь (как я уже упоминал в 1 части нашей статьи) по закону причин для отклонения от Клинических рекомендаций может быть только две: индивидуальная непереносимость или наличие жизненных показаний. При этом в обоих случаях отход от Клинреков должен быть зафиксирован врачебной комиссией. Теперь малейшее отклонение от Клинических рекомендаций, не подтверждённое врачебной комиссией, будет трактоваться как нарушение закона.
Клинреки и сроки медицинской помощи
В первую очередь это ударит по врачам, оказывающим помощь пациентам в тяжелом и критическом состоянии. Нередко решение о начале оказании экстренной помощи (в том числе и выходящей за рамки Клинреков) нужно принимать немедленно. В том числе в выходные дни, ночью, на праздники, на выезде и т.д. Какое уж тут решение врачебной комиссии… . Но проблемами оказания экстренной помощи ситуация с обязательными Клинреками не исчерпывается.
Напомню фабулу дела, по которому Верховный суд издал своё знаменитое решение о Клинических рекомендациях. «Страшное нарушение» состояло в несоблюдении сроков операции: согласно Клиническим рекомендациям, оперативное лечение при подтвержденном неосложненном аппендиците рекомендуется выполнить в течение 2 часов после выставления диагноза, а в реальности операция была проведена через 2 часа 20 минут.
Извините, но 20-минутная задержка при флегмонозном аппендиците не может оказать влияния на ход заболевания (что было подтверждено СМЭ!), а проведение аппендэктомии спустя 5 часов после поступления в приемное отделение и спустя 2 часа 20 минут после установки окончательного диагноза – это очень хорошие показатели.
При подобных вводных некоторые медицинские работники (склонные мыслить радикальными категориями) могут посчитать выводы суда о том, что врачи нарушили сроки оказания медпомощи, просто-напросто издевательством над здравым смыслом и потаканием пациентскому экстремизму.
А теперь представим абстрактную ситуацию, когда в больнице небольшого городка лишь два хирурга и оба они заняты на операциях. Естественно, пациенту доставленному в приемный покой придется ждать, пока кто-то из них освободится. Но в законе нет никаких исключений на этот случай. Клинреки непреклонны, и любое нарушение сроков (даже если оно связано с оказанием медицинской помощи другому пациенту) будет считаться нарушением закона.
Клинреки и дефицит лекарств
Или возьмем ситуацию, когда в продаже отсутствует лекарство, предусмотренное Клиническими рекомендациями. Закон разрешает менять препарат при индивидуальной непереносимости, но ничего не говорит о дефиците. Таким образом, если признавать Клинические рекомендации обязательными, врач не имеет права заменить указанный в них препарат аналогом. Последствия очевидны: если врач рискнет назначить пациенту аналог – то врач, по мнению Верховного Суда, нарушитель закона; если же побоится менять – что же, пациент останется без лечения… зато Клинические рекомендации соблюдены. Думал ли Верховный Суд о последствиях своего решения? Полагаю, пациенты, оставшиеся без лекарств-аналогов будут ему очень благодарны…
Являются ли Клинические рекомендации нормативно-правовым актом?
Небезупречна обязательность Клинических рекомендаций и с юридической точки зрения. Напомню, что, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», клинические рекомендации – это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Ключевое слово здесь «документы». Это именно документы, а не нормативно-правовые или хотя бы локальные акты. Тогда почему они обязательны?! Я вижу в этом покушение на монополию государства на правотворчество, являющуюся одним из признаков государства как такового.
Более того, хотел бы напомнить, что Клинреки разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Но ведь согласно ч.1 статьи 17 ФЗ «Об общественных организациях» вмешательство общественных объединений в деятельность органов государственной власти запрещено. Здесь же решения медицинских профессиональных НКО используют силу государственного принуждения (вплоть до предания нарушителей суду!). А что, если так захотят все НКО?!
И я помню, о том, что на основе Клинических рекомендаций формируются Критерии оценки качества медицинской помощи, утверждаемые Минздравом. Насчет обязательности Критериев оценки качества медицинской помощи даже и не подумаю спорить. Только ведь в Критерии качества попадает не всё содержание Клинических рекомендаций, а их незначительнейшая доля. Поэтому согласен с обязательностью тех положений Клинреков, которые продублированы в Критериях качества медпомощи. Но вот признание всех Клинических рекомендаций обязательными в полном объеме, «от а до я», по моему скромному мнению, принесет гораздо больше проблем, чем пользы.
Пару слов о «передовом зарубежном опыте»
Опубликовав первую часть своей заметки о решении Верховного суда, я получил несколько сообщений в личку, смысл которых сводится к тому, что Клинические рекомендации – это мировая практика, только за рубежом они называются протоколами лечения, и отклоняться от них нельзя.
Совершенно справедливое замечание, вот только степень обязательности протоколов за рубежом другая. Сами протоколы тесно связаны с институтом страхования профессиональной ответственности врачей. И врач имеет право отклоняться от протоколов лечения «на свой страх и риск», эти действия не являются незаконными. Вот только в этом случае страхование профессиональной ответственности не работает. Поэтому, если пациент недоволен, подает в суд, и докажет в суде нанесенный вред и вину врача (само по себе отступление от протоколов виной не является, рассматривается весь комплекс обстоятельств, обусловивший нестандартное лечение или диагностику), врач будет выплачивать пациенту компенсацию из своего кармана. Но объявлять нарушение протоколов лечения противозаконным действием никто и не подумает. Там это – именно рекомендации, нарушение которых хотя и вызывает вопросы к врачу, но не делает его заведомо виновным и не ведет к юридической ответственности.
Выводы и возможные последствия решения Верховного суда
Определение Верховного Суда поставило отечественную медицину в сложное положение. Хотя у нас формально и нет прецедентного права, мнение Верховного Суда значит очень и очень многое. Теперь случаи пациентского экстремизма участятся, а сами врачи будут вынуждены делать выбор между реальной помощью пациентам и соблюдением Клинических рекомендаций. Учитывая, что в отношении врачей возможны и уголовные дела, не удивлюсь, если многие при разрешении этой дилеммы будут делать выбор в пользу соблюдения Клинреков. Клиническое мышление станет ненужным, а любые новаторские идеи, связанные с оказанием медицинской помощи, станут небезопасными для самого «новатора». Параллели со схоластической медициной средних веков, о которых я предупреждал, совсем не случайны.
К счастью, судья Верховного Суда – это не Папа Римский и его толкование тоже может быть признано ошибочным. Хорошим способом исправить ситуацию, было бы разъяснение Пленума Верховного Суда (или даже Конституционного Суда), проясняющее, что Клинические рекомендации не являются нормативно-правовым актом и само по себе отклонение от Клинических рекомендаций не может рассматриваться как нарушение со стороны врача или медицинской организации.
Автор статьи – Орленко Василий Васильевич, кандидат юридических наук, доцент
Статья написана 03.11.2023